MĂ©dicaments

Faut-il ou non se faire vacciner contre la grippe ?

Eléments de réponse
jeudi 19 novembre 2009

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Une page d’opinion de plus sur la vaccination antigrippale ? Peut-ĂŞtre. Ce texte est surtout la rĂ©ponse que je mets en ligne pour mes patients qui assiègent mon tĂ©lĂ©phone depuis quelques jours. Cette rĂ©ponse pourrait intĂ©resser d’autres lecteurs, tant l’information disponible sur ce sujet est chaotique et dĂ©stabilisante.

Se faire vacciner ou pas ?

La rĂ©ponse n’est pas aussi simple qu’un oui ou un non ; prenez le temps de lire complètement cet article avant de forger votre opinion. Si vous ne souhaitez pas le lire, il ne vous reste plus qu’à consulter votre mĂ©decin. Il fera le point avec vous et pourra rĂ©pondre Ă  vos questions. Il pourra mĂŞme vous dire ce qu’il ferait Ă  votre place. Chaque cas est particulier et il connait le vĂ´tre, mais de grâce, Ă©vitez le tĂ©lĂ©phone, ne serait-ce que parce qu’il n’aura pas votre dossier sous les yeux quand il vous rĂ©pondra.

Votre mĂ©decin figure peut-ĂŞtre dans la liste (voir en bas de l’article [1]) de ceux qui reprennent ces informations Ă  leur compte pour leurs patients.

Mais avant de parler du vaccin, il faut passer par un bref historique de la grippe et de ses virus, sinon, vous ne pourrez pas comprendre les tenants et les aboutissants de ce choix.

Un bref historique pour bien comprendre

Le virus de la grippe n’est pas un virus stable, comme celui de la rougeole ou des oreillons. Il change (mute) lĂ©gèrement tous les ans, c’est pourquoi les personnes souhaitant se vacciner contre la grippe doivent renouveler l’injection tous les ans. Ce n’est pas un rappel, mais une revaccination : la composition du vaccin change annuellement en fonction des mutations des virus. C’est aussi pourquoi nous ne tombons pas tous malades tous les ans : après une grippe, nous sommes protĂ©gĂ©s pendant plusieurs annĂ©es, tant que nos anticorps parviennent Ă  neutraliser le virus qui n’a pas encore trop changĂ©.

Une épidémie comme celle que nous vivons apparaît quand la mutation d’un virus de la grippe est soudaine et importante. Plus personne n’est protégé par les anticorps fabriqués par l’organisme lors d’une infection ancienne. Presque toute la population va contracter cette nouvelle grippe, généralement l’année de son apparition, parfois l’année suivante, parfois de façon inapparente, ce qui donne pendant deux ou trois ans une épidémie hivernale spectaculaire. La contamination est fortement favorisée par l’inhalation d’air froid, c’est pour cela que les épidémies surviennent surtout l’hiver.

Le vaccin contre la grippe saisonnière est prĂ©parĂ© près d’un an Ă  l’avance en mĂ©langeant les souches de virus en circulation. L’OMS et les industriels espèrent "viser juste" et obtenir un vaccin efficace pour l’hiver suivant. Ce n’est pas toujours le cas, la prĂ©vision Ă©tant un art difficile ; mais dans l’ensemble, l’efficacitĂ© du vaccin contre la grippe saisonnière est modeste : entre 25 et 60 % selon les sources. Dans un rapport rĂ©cent, elle est d’environ 60 % chez les jeunes et de 40 % chez les personnes âgĂ©es [1]. C’est Ă  dire que la vaccination diminue environ par deux le risque de contracter la grippe. Les virus de la grippe A, utilisĂ©s pour fabriquer le vaccin saisonnier, proviennent de la souche H1N1 dĂ©rivĂ©e de la grippe espagnole de 1918 et de la souche H3N2 dĂ©rivĂ©e de la grippe de Hong Kong de 1968 ; le vaccin contient Ă©galement une souche de grippe B, moins virulente, que nous laisserons de cĂ´tĂ©.

En 2004, un nouveau virus A est apparu : le virus H5N1 d’origine aviaire (oiseau). Il avait deux caractĂ©ristiques : une dangerositĂ© extrĂŞme avec près de 30 % de mortalitĂ© (contre 0,01 % pour la grippe A saisonnière comme nous allons le voir) et heureusement une très faible contagiositĂ© pour l’homme.
Par sĂ©curitĂ© et Ă  juste titre, une procĂ©dure grippe aviaire a Ă©tĂ© mise en place en 2005 dans de nombreux pays :
- stockage massif de masques, de gants, de mĂ©dicaments antiviraux ;
- plan de production accĂ©lĂ©rĂ© pour la fabrication de vaccins en cas de pandĂ©mie : dĂ©marches d’enregistrement raccourcies et surtout, ajout d’un adjuvant, le squalène. Ce produit huileux renforce la stimulation immunitaire et permet de produire beaucoup plus de vaccins dans un temps rĂ©duit. Encore une fois, on agitait le spectre d’une grippe mortelle Ă  30 % et ces compromis paraissaient acceptables pour gagner quelques semaines correspondant Ă  des centaines de milliers de vies sauvĂ©es. Une grippe aviaire tuant un malade sur trois aurait Ă©tĂ© une catastrophe absolue autorisant des procĂ©dures d’exception.

En mars 2009, une Ă©pidĂ©mie de grippe A est apparue au Mexique, due Ă  une mutation importante du virus A/H1N1. Mutation importante donc faible immunitĂ© gĂ©nĂ©rale de la population et Ă©pidĂ©mie massive. Ce nouveau virus A/H1N1 est apparentĂ© Ă  celui de la grippe espagnole, lui mĂŞme prĂ©sent dans le vaccin saisonnier. ; mais il est diffĂ©rent et le vaccin saisonnier ne sembe apporter aucune protection contre le nouveau virus.
Ce virus a touchĂ© surtout les jeunes, car les personnes plus âgĂ©es avaient dĂ©jĂ  contractĂ© d’autres grippes de la famille H1N1. MalgrĂ© la mutation importante ayant crĂ©Ă© le nouveau virus, ces personnes de plus de 65 ans Ă©taient immunisĂ©es partiellement contre le nouveau virus H1N1 du fait de la parentĂ© antigĂ©nique au sein de la famille H1N1. Les Ă©pidĂ©mies de grippe rĂ©centes Ă©taient surtout causĂ©es par un autre virus A : le virus H3N2.

Après un moment de panique, il est apparu au début de l’été que ce virus était certes très contagieux, mais finalement peu agressif. Pas plus que le virus H1N1 habituel. Ce qui était inhabituel en revanche, mais logique, c’était le nombre de personnes, jeunes notamment, touchées par la grippe.

Trop tard pour intégrer ce virus dans le vaccin saisonnier

En avril 2009, il était déjà trop tard pour intégrer ce nouveau virus dans le vaccin saisonnier dont la production était déjà lancée.

Certains gouvernements, français notamment, ont alors décidé dès le début de l’été d’appliquer à ce nouveau virus A/H1N1 la procédure d’urgence créée pour le "méchantissime" A/H5N1 aviaire. Malgré les nouvelles rassurantes de l’hémisphère sud, il était semble-t-il trop tard en août pour reculer et la campagne de vaccination massive par le vaccin dit "pandémique", c’est à dire contenant le nouveau virus A/H1N1, et "dopé" au squalène a été mise en place avec les remous que l’on sait.

Nous allons maintenant aborder un chose très importante : l’alternative n’est pas de se vacciner ou non cette annĂ©e contre la nouvelle grippe A/H1N1, mais de savoir si vous voulez vous vacciner contre la grippe en gĂ©nĂ©ral. En effet, la nouvelle grippe A/H1N1 ne diffère pas significativement par sa gravitĂ© de sa "mère" l’ancienne grippe A/H1N1 qui circule en Europe depuis 1918, et qui est intĂ©grĂ©e dans le vaccin saisonnier. La seule diffĂ©rence est que les enfants et les adultes jeunes sont dans leur grande majoritĂ© dĂ©pourvus d’anticorps contre cette nouvelle grippe A, car elle n’a pas beaucoup circulĂ© rĂ©cemment.

On croit souvent qu’il suffit de se vacciner contre cette nouvelle grippe A pour être tranquille. Il n’en est rien. Comme tous les virus grippaux, celui de la nouvelle grippe H1N1 va muter (on dit "glisser") progressivement et les personnes vaccinées souhaitant rester protégées devront mettre à jour cette vaccination tous les ans jusqu’à la fin de leurs jours. Une vaccination ponctuelle en 2009 ne ferait que reculer leur contagion de quelques années. Lorsque le nouveau virus H1N1 mutera, ce qui est normal et a déjà commencé, ses "descendants" pourront être plus dangereux, ou au contraire plus bénins que leur "père". En pratique, ces mutations limitées et progressives changent rarement la dangerosité du virus initial de manière significative, contrairement aux mutations importantes et brutales qui caractérisent les grandes pandémies. Nous n’avons toujours aucune preuve de la naissance d’un mutant plus virulent qui changerait la réflexion sur la vaccination. Le principal impact de ces mutations minimes concerne la sensibilité au vaccin ou aux antiviraux qu’elles ont tendance à diminuer.

Dès l’annĂ©e prochaine, le nouveau virus H1N1 mexicain sera intĂ©grĂ© dans le vaccin saisonnier comme l’est dĂ©jĂ  son parent H1N1 espagnol et son cousin H3N2 asiatique. Une personne souhaitant se protĂ©ger de la grippe A se vaccinera obligatoirement tous les ans. Il y aura donc un vaccin "2 en 1" (ou plutĂ´t 4 en 1 : ancien A/H1N1, nouveau A/H1N1, A/H3N2, B).

Hors quelques cas, le choix est "tous les ans", ou "jamais"

Le choix est donc le suivant, il n’y en pas d’autre :
- Je me vaccine cette annĂ©e puis tous les ans contre la grippe car je ne veux pas prendre de risque vis-Ă -vis de cette maladie et j’accepte les risques liĂ©s aux vaccins.
- Je suis prĂŞt Ă  prendre le risque d’attraper la grippe (tous les 15 ans en moyenne) avec les risques qui vont avec et je ne me vaccine jamais contre cette maladie.

A ce choix personnel peut s’ajouter le souhait altruiste de ne pas contaminer les autres et de participer à l’étalement de l’épidémie dans le temps (en l’absence de vaccination massive des tiers, ils seront de toute façon contaminés un jour ou l’autre).

Les arguments personnels et altruistes en faveur du vaccin doivent ĂŞtre tempĂ©rĂ©s par la faible efficacitĂ© du vaccin : 25 Ă  60 % suivant les sources. Le vaccin diminue la probabilitĂ© de contagion mais ne l’annule pas. Le vaccin ne permet pas d’annuler les risques liĂ©s Ă  la grippe, mais de les diminuer.

Le fait que la question soit souvent mal posée explique pourquoi il y a tant de divergences dans les avis et recommandations. Le problème n’est pas lié à cette nouvelle vaccination (en dehors des questionnements sur ses excipients que nous aborderons plus loin) mais au principe même de la vaccination récurrente contre la grippe.

Il n’y a bien sûr aucun danger spécifique à se vacciner cette année et à ne pas renouveler le vaccin ultérieurement. C’est simplement illogique puisque la grippe A/H1N1 n’a aucune raison d’être moins dangereuse dans trois ou cinq ans que cette année.

La question qui vient ensuite est logiquement : "Quels sont les risques de la grippe ?"

Les risques liés à la grippe sont connus. Ce qui ne l’est pas avec précision, c’est leur fréquence.

ll y a tout d’abord le risque d’être clouĂ© au lit pendant plusieurs jours avec fièvre, toux, courbatures et maux de tĂŞte. L’épuisement se poursuit par une fatigue importante pendant une semaine après la guĂ©rison. En moyenne, on fait une grippe de ce type tous les 15 ans. Certaines personnes ne "font jamais la grippe". Cela veut sans doute dire que chez elles, les symptĂ´mes sont très attĂ©nuĂ©s au point qu’elles ne les remarquent pas (les Ă©tudes scientifiques Ă©valuent Ă  30 % le nombre de grippes qui ne donnent pas ou peu de symptĂ´mes [2]). D’autres sont plus sensibles et vont ĂŞtre atteintes plus souvent. Ce chiffre d’une grippe A tous les 15 ans est une moyenne.

Il y a également le risque indirect de transmettre cette maladie à des proches ou à des personnes fragiles que l’on côtoie.

Il y a ensuite les complications, dont la frĂ©quence n’est pas connue avec prĂ©cision :

1) La pneumonie bactĂ©rienne est la principale complication de la grippe en terme de frĂ©quence. Elle touche plus souvent des personnes qui ont une maladie prĂ©existante (diabète, sida,bronchite chronique...) mais aussi celles qui oublient que le repos est indispensable pendant une grippe... Personne ne connaĂ®t le pourcentage de grippĂ©s qui contractent une pneumonie, le chiffre se situe probablement entre 1/10 et 1/100 des grippĂ©s [3]. Cette pneumonie se guĂ©rit très bien avec des antibiotiques courants mais peut emporter une personne très fragile : vieillard, insuffisant respiratoire, grand cardiaque ou autre porteur d’une maladie grave.

2) Le Syndrome de DĂ©tresse Respiratoire Aigu (SDRA) est une complication rare, grave et particulière de la grippe. Il s’agit d’une pneumonie qui n’est pas due Ă  une bactĂ©rie, mais au virus lui-mĂŞme. Cette complication peut toucher n’importe qui, jeune, vieux, sujet en bonne santĂ© le plus souvent. Elle est très rare, touchant probablement entre 1/100 000 et 1/1 000 000 des grippĂ©s. Elle est mortelle dans un nombre de cas compris entre 1/10 et 1/2 selon la gravitĂ© initiale, on parle alors de mortalitĂ© directe de la grippe. Le SDRA porte parfois le nom de grippe fulminante ou de grippe maligne.

3) Les complications neurologiques : essentiellement le syndrome de Guillain BarrĂ©. Celui-ci est de gravitĂ© variable et guĂ©rit le plus souvent tout seul et sans sĂ©quelles. Les troubles vont d’un simple fourmillement passager Ă  une rarissime paralysie dĂ©finitive. Il n’est pas spĂ©cifique de la grippe et peut ĂŞtre dĂ©clenchĂ© par de nombreux facteurs, y compris la vaccination. La grippe peut aussi provoquer des encĂ©phalites, rarissimes elles aussi. La frĂ©quence des atteintes neurologiques graves (non rĂ©versibles) est tellement basse qu’elle est inconnue, probablement entre 1/100 000 et 1/1 000 0000 des grippĂ©s. Il est très difficile d’apprĂ©cier ce qui est rĂ©ellement dĂ» Ă  la grippe.

4) Le dĂ©cès est bien sĂ»r une complication Ă  part entière, quelle qu’en soit la cause. C’est une des donnĂ©es les moins mal connues car le dĂ©cès est un Ă©lĂ©ment qui est toujours dĂ©clarĂ©, documentĂ©, et qui peut faire l’objet d’enquĂŞtes. Pour autant, aussi incroyable que cela puisse paraĂ®tre, personne ne connaĂ®t le nombre exact de dĂ©cès dus Ă  la grippe en France. Un bilan institutionnel sur la saison 2004-2005 (rapport INVS dĂ©jĂ  citĂ©) apporte nĂ©anmoins des donnĂ©es intĂ©ressantes : nous n’avons pas le chiffre absolu de dĂ©cès, mais au moins pouvons nous connaĂ®tre le rapport entre les dĂ©cès et les cas de grippe estimĂ© par un rĂ©seau de surveillance fiable.

Fig 1 Comparaison de la mortalitĂ© grippale et du nombre de cas de grippes lors de l’épidĂ©mie 2004-2005, permettant d’évaluer la mortalitĂ© globale Ă  environ 1/10 000 source INVS. Attention, il ne s’agit pas de la mortalitĂ© totale mais de celle de 22 dĂ©partements pilotes.

Ce rapport est de l’ordre de 1/10 000 (fig 1). Il rejoint les chiffres constatĂ©s en Nouvelle-ZĂ©lande [4] pendant l’épidĂ©mie hivernale due au nouveau virus. ’analyse dĂ©taillĂ©e de ces dĂ©cès en France sur un Ă©chantillon de 22 dĂ©partements montre qu’il s’agit essentiellement de personnes très âgĂ©es (fig 2). Au contraire, l’épidĂ©mie actuelle Ă©pargne la classe d’âge la plus âgĂ©e et touche surtout des jeunes.

Fig 2 : Age des patients dĂ©cĂ©dĂ©s de la grippe lors de la surveillance de la grippe 2004-2005 sur 22 dĂ©partements.

Le dĂ©cès des personnes jeunes grippĂ©es est plutĂ´t dans la fourchette 1/100 000 Ă  1/1000.000 et est souvent associĂ© Ă  une maladie prĂ©existante. Cela correspond aux constatations faites par les mĂ©decins gĂ©nĂ©ralistes : rares sont ceux qui ont Ă©tĂ© confrontĂ©s Ă  un dĂ©cès par grippe chez une personne jeune et en bonne santĂ© pendant l’ensemble de leur carrière. Du fait du nombre de grippĂ©s qui dĂ©veloppent peu ou pas de symptĂ´mes et qui ne sont pas comptabilisĂ©s, on peut estimer que le taux de dĂ©cès chez les personnes bien portantes atteintes par une grippe symptomatique ou non est de l’ordre de 1/500 000. Les chiffres rĂ©cents de mortalitĂ©, provenant de pays oĂą l’épidĂ©mie est importante (USA), sont compatibles avec cette estimation. NĂ©anmoins, les donnĂ©es des Ă©pidĂ©mies prĂ©cĂ©dentes concernent le virus H3N2, majoritaire ces dernières annĂ©es. Il est possible que la mortalitĂ© chez le sujet jeune soit supĂ©rieure avec le virus H1N1. Il faut donc considĂ©rer un fourchette plus large pour la mortalitĂ© qui pourrait atteindre dans le pire des cas 1/100 000 chez l’enfant et l’adulte en bonne santĂ©.

Néanmoins, dans la mesure ou cette grippe touche peut-être dix fois plus de jeunes que les autres années (car ils ne sont pas immunisés), il est normal et attendu que les cas graves et les décès chez les jeunes soient dix fois plus nombreux. Cela ne veut pas dire que le nouveau virus H1N1 est forcément plus agressif que l’ancien H1N1. Nous avons des chiffres américains qui montrent qu’il y a 4 fois plus de décès d’enfants liés à la grippe que les autres années, et non 100 fois comme cela a pu être imprudemment annoncé dans les médias.

En pratique, la probabilitĂ© de mourir de la grippe ou de garder des sĂ©quelles neurologiques graves pour un enfant de plus de un an ou un adulte de moins de 65 ans et en bonne santĂ© est sans doute comprise entre 1/100 000 et 1/500 000. Personne ne pourra ĂŞtre plus prĂ©cis avant longtemps et il est peu probable que la rĂ©alitĂ© soit en dehors de cette fourchette.

Globalement chez les personnes en bonne santé, la grippe expose à un risque fort d’incapacité transitoire et de toux pénible, un risque faible de complication réversible, et un risque infime de décès.

Le risque de dĂ©cès par la grippe pour un enfant ou un adulte bien portant est par exemple infĂ©rieur Ă  celui consistant Ă  circuler Ă  vĂ©lo en ville, très infĂ©rieur Ă  celui de rouler Ă  moto. Il est d’un ordre de grandeur comparable Ă  celui auquel vous expose un long voyage en voiture. Pour prendre une autre comparaison : vous avez moins de chance de mourir de la grippe cette annĂ©e que de gagner les 6 numĂ©ros du loto en jouant une grille Ă  12 euros une fois par semaine.

Pour les personnes prĂ©sentant une maladie ou un Ă©tat (grossesse, premiers mois du nourrisson) favorisant les complications, seule une consultation personnalisĂ©e permet d’estimer un Ă©ventuel sur-risque avec sĂ©curitĂ©. NĂ©anmoins l’excès de risque est souvent surestimĂ© par le public. Par exemple, la femme enceinte prĂ©sente un excès de risque de dĂ©cès qui ne dĂ©passe par un facteur 5 d’après les Ă©tudes disponibles. Une femme enceinte en bonne santĂ© qui contracte la grippe a donc environ 49 999 chances sur 50 000 de ne pas mourir.

Il est dommage qu’en déconnectant la vaccination du médecin de famille ou du pédiatre, la campagne vaccinale ait rendu plus difficile le contact et le dialogue pour les patients à risque.

En dehors de l’isolement total, le seul moyen de se protéger partiellement mais durablement de la grippe avec une efficacité prouvée scientifiquement est la vaccination. D’autres méthodes existent mais les preuves de leur efficacité sont mal établies. Cela ne veut pas dire qu’elles ne sont pas efficaces mais que cette efficacité n’est pas démontrée par les méthodes scientifiques couramment admises.

Quels sont les risques de la vaccination antigrippale ?

Les vaccins antigrippaux traditionnels (saisonniers) contiennent de l’eau, des sels minéraux anodins et des virus grippaux tués ou fragmentés. Cette eau peut contenir des résidus du milieu de culture des virus grippaux et notamment des antibiotiques, du formaldéhyde et des protéines de poulet. Ces résidus sont présents en quantité infimes et ne posent de problème qu’en cas d’allergie. Vendus en pharmacie en seringue unidose, les vaccins saisonniers ne contiennent habituellement pas d’adjuvant métallique ni de conservateur (squalène, aluminium, mercure), sauf le Gripguard® qui contient du squalène. Ces vaccins ne contiennent pas non plus de virus vivant. Il est difficile de connaître cette composition précise car elle ne figure pas clairement sur la notice des vaccins.

Du fait d’une procĂ©dure de recueil des effets indĂ©sirables dĂ©ficiente [5], les effets secondaires de ces vaccins ne sont pas parfaitement connus et sont souvent sous-estimĂ©s pour les plus bĂ©nins d’entre eux (douleurs, courbatures, fièvre). Les accidents graves sont tellement rares qu’il est impossible de les quantifier, mĂŞme approximativement [6].

Voici l’information officielle française (Agence du mĂ©dicament) sur les effets indĂ©sirables du vaccin saisonnier sans conservateur ni adjuvant :

Événements indésirables observés au cours des essais cliniques
La tolérance des vaccins grippaux trivalents inactivés est évaluée au cours d’études réalisées annuellement en conformité avec les exigences réglementaires, et incluant au moins 50 adultes âgés de 18 à 60 ans et au moins 50 personnes âgées de 61 ans et plus. L’évaluation de la tolérance est réalisée durant les 3 premiers jours suivant la vaccination.
Affections du système nerveux :
- Entre 1 % et 10 % des patients : maux de tĂŞte.
Affections de la peau et du tissu sous-cutanĂ© :
- Entre 1 % et 10 % des patients : sueurs*.
Affections musculosquelettiques et systĂ©miques :
- Entre 1 % et 10 % des patients : douleurs musculaires, douleurs articulaires*.
Troubles gĂ©nĂ©raux et anomalies au site d’administration :
-  ;Entre 1 % et 10 % des patients : fièvre, malaise, frissons, fatigue. RĂ©actions locales : rougeur, gonflement, douleur, ecchymose, induration*.
* Ces réactions disparaissent généralement après 1 ou 2 jours sans traitement.
Événements indésirables rapportés au cours de la surveillance après commercialisation
Les Ă©vĂ©nements indĂ©sirables rapportĂ©s au cours de la surveillance après commercialisation, en plus de ceux dĂ©jĂ  observĂ©s au cours des essais cliniques, sont les suivants :
- Affections hĂ©matologiques et du système lymphatique : baisse des plaquettes transitoire, ganglions.
- Affections du système immunitaire : rĂ©actions allergiques, conduisant Ă  un malaise grave dans de rares cas, oedème de Quincke.
- Affections du système nerveux : nĂ©vralgie, fourmillements, convulsions fĂ©briles, troubles neurologiques, tels que encĂ©phalomyĂ©lite, nĂ©vrite et syndrome de Guillain-BarrĂ©.
- Affections vasculaires : inflammation des artères avec atteinte rĂ©nale transitoire dans de très rares cas.
- Affections de la peau et du tissu sous-cutanĂ© : rĂ©actions cutanĂ©es gĂ©nĂ©ralisĂ©es incluant dĂ©mangeaisons, urticaire, Ă©ruption de boutons.

En pratique, la lecture d’une telle liste a un effet repoussant, mais globalement, les accidents graves avec le vaccin grippal saisonnier sont exceptionnels alors que les inconvénients bénins sont fréquents. Il est très difficile d’apprécier ce qui est réellement dû au vaccin.

La rĂ©flexion sur le vaccin saisonnier est importante, car comme nous l’avons dĂ©jĂ  vu, la seule question est de savoir si l’on va dĂ©marrer Ă  vie une vaccination annuelle contre la grippe, et non de savoir si l’on va seulement faire le vaccin pandĂ©mique transitoire contre la nouvelle grippe A. Seule exception : les femmes enceintes et les nourrissons pour lesquels une vaccination ponctuelle est envisageable ; ces deux populations devraient bĂ©nĂ©ficier d’un vaccin sans adjuvant au squalène.

Nous n’avons aucune information sur les risques associés à l’injection annuelle du vaccin antigrippal saisonnier pendant une vie entière. Rien ne permet d’affirmer ni d’exclure que ces injections répétées sont anodines.

Contracter la grippe assure une immunité bien plus forte que le vaccin. Il ne peut être affirmé ni exclu que cette meilleure immunité naturelle constituera un avantage en cas d’épidémie future par un virus agressif dérivé du virus A/H1N1 2009.

Cette immunité plus forte apportée par la maladie est un peu complexe à expliquer ici, mais c’est une réalité que personne ne nie. Les sujets ayant contracté la grippe espagnole A/H1N1 en 1918 ont, pour la majorité d’entre-eux, toujours des anticorps protecteurs 90 ans après, malgré la mutation progressive du virus. Le vaccin ne peut en aucun cas apporter une immunité aussi solide, surtout celui sans adjuvant. Pour prendre une comparaison simple, le vaccin constitue un verrou, la maladie une porte blindée.

Il y a un effet altruiste dans la vaccination : elle diminue la probabilitĂ© de transmettre le virus et participe Ă  la rĂ©duction de l’intensitĂ© de l’épidĂ©mie.

Pour une personne bien portante, il faut donc mettre en balance le risque d’une grippe tous les 15 ans (et ses Ă©ventuelles complications) avec les risques associĂ©s Ă  un vaccin annuel, sachant que l’efficacitĂ© du vaccin est habituellement de 50 % (il diminue par deux la probabilitĂ© de contracter la grippe, mais ne protège pas Ă  100 % comme d’autres vaccins.)

Il est clair qu’en terme de mortalité par exemple, le risque lié au vaccin est très nettement inférieur à celui lié à la grippe. Néanmoins, sur 15 ans cela se joue à quelques points par million. Lorsque l’on atteint des niveaux de risque aussi bas à titre individuel, il est légitime de s’interroger sur l’intérêt de la recherche du "risque zéro". Nous nous exposons quotidiennement à des risques beaucoup plus importants.

La vaccination saisonnière annuelle chez le bien-portant est donc un choix personnel. Il n’y a pas de règle car il n’y a pas de conduite évidente. Chacun en fonction de son acceptation ou non d’un risque infime fera son choix pour lui ou ses enfants. Le seul argument pour l’incitation serait d’étaler dans la durée les cas de grippe grave afin d’éviter la surcharge des services de réanimation. Une telle justification aurait peut-être été mieux entendue par le public.

Que penser du vaccin pandĂ©mique et de ses adjuvants ?

En Europe, un Ă©lĂ©ment perturbe le dĂ©bat sur les questions prĂ©cĂ©dentes : la composition du vaccin pandĂ©mique utilisĂ© pour la campagne de vaccination de masse 2009. Comme nous l’avons vu, il a Ă©tĂ© fabriquĂ© en suivant un protocole industriel et administratif accĂ©lĂ©rĂ© destinĂ© Ă  la grippe H5N1 dite grippe aviaire. C’est Ă  dire une situation d’urgence majeure face Ă  un virus dont la mortalitĂ© aurait Ă©tĂ© de 30 % (et non de 0,01 %). Le vaccin a Ă©tĂ© "dopĂ©" avec un corps gras, le squalène pour accĂ©lĂ©rer sa fabrication. On sait que ce squalène favorise aussi les rĂ©actions locales douloureuses et les rĂ©actions gĂ©nĂ©rales comme la fièvre ou les courbatures. En revanche, aucun accident grave ne lui a Ă©tĂ© imputĂ© avec certitude. Un doute persiste sur son effet dĂ©clenchant pour des maladies auto-immunes. MalgrĂ© un recul assez important sur son emploi, les donnĂ©es sont peu probantes car il a Ă©tĂ© essentiellement administrĂ© Ă  des personnes âgĂ©es en institution. On commence Ă  disposer de donnĂ©es canadiennes qui montrent une frĂ©quence d’accidents graves (dont des dĂ©cès) de 1/250 000 vaccinĂ©s par un vaccin au squalène proche du PANDEMRIX. Des donnĂ©es anglaises rĂ©centes vont dans ce sens.

Au USA, le vaccin pandémique ne contient pas de squalène. Il est identique, à la souche virale près, au vaccin saisonnier.

En France, les flacons multidoses utilisés pour la vaccination pandémique de masse contiennent un conservateur dérivé du mercure, le thiomersal. Nous ne savons pas actuellement si ce produit peut poser des problèmes. Si c’est le cas, ils sont suffisamment rares pour ne pas avoir été mis en évidence dans les études réalisées. L’agence du médicament française avait néanmoins recommandé en 2000 de ne plus l’utiliser http://www.afssaps.fr/Infos-de-secu... mais encore une fois, ce vaccin a été fabriqué dans le cadre d’une procédure d’urgence "Grippe aviaire H5N1" dont la forte mortalité rendait secondaire les considérations sur les conservateurs. Cette procédure paraît a posteriori injustifiée pour le virus H1N1, mais il est toujours plus facile d’avoir raison a posteriori.

Ces adjuvants et conservateurs sont actuellement considérés comme sûrs par les autorités sanitaires, mais pas par les fabricants qui ont demandé contractuellement à être libérés de leur responsabilité en cas de problème. Il serait plus cohérent pour convaincre le public que les fabricants renoncent à cette clause de protection et partagent ainsi leur confiance dans leur produit.

Le squalène, responsable d’un plus grand nombre d’effets indésirables modérés, faciliterait en revanche une immunité plus solide, notamment contre les premiers virus mutants qui commencent à apparaître et qui ne sont que faiblement différents du A/H1N1 2009 initial. Cet "élargissement" de l’immunité avec les vaccins adjuvés au squalène est plausible mais demande à être confirmée. Il existe au moins un cas de sclérose en plaques survenu dans les jours ayant suivi l’administration d’un vaccin au squalène (Pandemrix). Un décès est à déplorer chez un enfant dans les suite de la vaccination. Dans ces deux cas, la responsabilité du vaccin n’est pas établie.

Ces inconnues ne facilitent pas le choix de ceux qui penchent pour la vaccination. Il pourrait leur paraitre tentant d’attendre un vaccin sans adjuvant, mais c’est maintenant que le risque de contamination est le plus élevé.

Un Ă©lĂ©ment ne penche pas en faveur du vaccin pandĂ©mique : l’épidĂ©mie est bien lancĂ©e en France et commence Ă  dĂ©croĂ®tre. Il n’est habituellement pas recommandĂ© de se vacciner en plein pic Ă©pidĂ©mique car l’immunitĂ© met au moins 15 jours Ă  s’installer. Il est probablement bien tard pour se vacciner actuellement.

La survenue d’un deuxième pic dĂ©but 2010, un moment envisagĂ©e, devient improbable : nous sommes dĂ©jĂ  dans le deuxième pic, le premier Ă©tant survenu en septembre. Plus l’épidĂ©mie s’estompe, plus l’intĂ©rĂŞt du vaccin devient hypothĂ©tique.

Enfin, il faut préciser que la vaccination d’un sujet ayant déjà contracté la nouvelle grippe H1N1 sans s’en rendre compte n’expose à aucun risque connu.

Copies d’écran de Google Flutrends réalisées le 15 novembre 2009. Notez l’intensité très variable des épidémies par rapport à celles des années précédentes en fonction des pays. Nous ne pouvons exclure une flambée de l’épidémie française en janvier.

Que concluez vous ?

Mais rien bien sûr. Il n’y a que vous qui pouvez conclure, en fonction de vos objectifs personnels, de votre acceptation du risque lié à la grippe ou de celui lié au vaccin. Vous avez ci-dessus les éléments qui permettent de fonder cette décision. Elle sera toujours personnelle et unique. Sachez que, quelle que soit votre décision, la probabilité que vous soyez confronté à des conséquences graves liées à ce choix est infime.

Et si le doute vous hante encore, allez voir votre médecin pour en discuter, mais sachez qu’il ne pourra pas décider à votre place. Encore une fois c’est à vous de prendre cette décision.

Conflits d’intĂ©rĂŞts de l’auteur : je n’ai aucun lien l’intĂ©rĂŞt personnel et n’ai jamais touchĂ© de rĂ©munĂ©ration de l’industrie des vaccins. Mon Ă©pouse travaille chez Sanofi mais hors vaccins. Notez que cette dĂ©claration, obligatoire, est rarement faite par les mĂ©decins experts qui s’expriment sur les vaccins contre la grippe.

Liens utiles reflĂ©tant des opinions variĂ©es et parfois contradictoires :

- Grippe Wikipedia.
- Vaccination contre la grippe 2009, Wikipedia.
- Suivi de l’épidĂ©mie sur Google Flutrends.
- Suivi de l’épidĂ©mie sur Flutrackers.
- Suivi de l’épidĂ©mie par le rĂ©seau GROG.
- En attendant H5N1, par Christian Lehmann.
- Le blog d’Antoine Flahault et Jean-Yves Nau sur Slate (manque la dĂ©claration de conflits d’intĂ©rĂŞts).
- Le dossier de la Revue Prescrire.
- La dĂ©claration de la Ministre de la santĂ© de la Pologne, qui est mĂ©decin.


Notes


[1] Rapport de l’INVS : Surveillance Ă©pidĂ©miologique de la grippe en France : renforcement des systèmes de surveillance - Bilan de la saison 2004-2005

[2] Des rĂ©sultats anglais rĂ©cents montrent que la nouvelle grippe A/H1N1 est caractĂ©risĂ©e par un grand nombre de formes d’infection sans symptĂ´mes : au moins la moitiĂ© des personnes touchĂ©es par le virus. Elle serait donc Ă  la fois plus souvent bĂ©nigne et plus souvent très grave que la grippe H3N2.

[2] Fourchette large issue de l’expérience des médecins de ville

[3] Cité par l’article de la Revue Prescrire, source indépendante et fiable.

[4] La lourdeur de la procédure de déclaration des effets indésirables en France conduit à une sous-déclaration importante par les médecins, surtout pour les effets indésirables de gravité faible ou modérée. ll est prévu une procédure plus satisfaisante pour le vaccin pandémique avec une possibilité de déclaration par les patients eux-mêmes.

[6] Lorsqu’un accident est très rare, que ce soit pour la grippe ou pour le vaccin d’ailleurs, il est très difficile de savoir l’accident observé est arrivé à cause de la grippe ou du vaccin, ou du fait du seul hasard, voir ici.



Mise à jour du 20 décembre 2009.
Voir en ligne: L’article original sous Licence Creative Commons - Atoute.org.

[1] Faut-il ou non se faire vacciner contre la grippe ? - Si vous ĂŞtes mĂ©decin et si vous souhaitez reprendre Ă  votre compte ce texte pour informer vos patients, vous pouvez indiquer votre nom ici : Atoute.org. nde.


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