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Démographie médicale : pénurie ou dynamisme ?

samedi 11 août 2001, par Jacques Delpuget

La pénurie de la démographie médicale n’est pas une fatalité survenue par hasard. Elle découle de planifications successives, guidées par l’esprit malthusien qui anime les différentes politiques sanitaires depuis une trentaine d’années.

Ce délai a été nécessaire pour que les méfaits des répétitions d’un numerus clausus étriqué, soient perçus sur le corps médical libéral et hospitalier. Parallèlement il n’est pas exclus que certains facteurs bien connus aient été sous-estimés comme l’augmentation et surtout le vieillissement de la population qui accroît de façon impensable la demande de soins. Il y a eu aussi le départ à la retraite d’importantes générations de professionnels, le développement du temps partiel lié à la féminisation, et l’affectation croissante de médecins vers d’autres secteurs d’activités. Par ailleurs en 1985 la formation des spécialistes a vu disparaître les importantes promotions de CES au profit de l’internat qualifiant, l’idée était bonne, mais le nombre de postes insuffisant, et il l’est resté ce qui explique le malaise présent. Pour compléter le registre des imprévoyances, le corps vétérinaire a aussi ses problèmes de recrutement risquant de mettre à mal notre sécurité alimentaire. Et puis le manque d’ infirmières, ce véritable désastre affecte l’ensemble des établissements de santé, et génère des conditions de travail réduisant l’attractivité de cette profession.

Les malades sont les principales victimes de la pénurie

Avant de parvenir à un acte médical, les malades peuvent être confrontés à des délais et à des attentes à la limite du supportable, bien qu’inférieurs à ceux de certains systèmes sanitaires étrangers aux attitudes irresponsables.
Pour le médecin, un des premiers signes révélateurs de pénurie, est la difficulté rencontrée lors de sa recherche de remplaçant, associé ou successeur. Actuellement la médecine générale est beaucoup moins touchée que les spécialités. Quand elles le sont gravement, le praticien doit s’adapter à la demande, souvent l’emprise de sa vie professionnelle devient excessive, difficile à supporter, et bien anachronique. Autre conséquence de la diminution des actifs, le déséquilibre des régimes de retraite présage de sérieux problèmes à venir.
Il est impossible d’ignorer que parmi la masse des candidats préparant chaque année les différents concours d’accès du secteur de la santé, certains sont éliminés de quelques points, victimes d’une sélection drastique imposée par un numerus clausus mal dosé. Aujourd’hui ils connaissent l’existence de la pénurie, le poids de leur absence, celui d’un gâchis. La profession vers laquelle ils se destinaient, les a rejetés, le plus frustrant est qu’elle envisage maintenant à leur place, d’avoir recours à l’immigration. A ces jeunes laissés-pour-compte, la vocation écrasée, il ne reste qu’amertume et mépris.
La diffusion et la répartition médicales se sont tissées sur le territoire génération après génération, en répondant de façon cohérente aux besoins sanitaires, et dans une totale liberté... Finalement elles assurent une couverture et une sécurité donnant toute sa valeur à un système de santé qui respecte le droit aux soins de chacun, et facilite au mieux son accessibilité. Envisager une répartition médicale homogène, est une erreur au moment où les praticiens continuent d’améliorer leur fonctionnement en se groupant. Sans être plus efficace, elle aboutirait à un dispositif rigide peu compatible avec le principe du libre choix, et garantirait mal des à-coups comme les épidémies, ou de défaillances de praticiens isolés. Il existe deux grandes disparités géographiques plus théoriques que réelles. Les régions méridionales à juste titre privilégiées, elles regroupent une multitude de retraités avec leur cortège de besoins. De même les grandes agglomérations, traditionnels pôles attractifs pourvus de formations hospitalières, bénéficient pour ces raisons d’une densité médicale supérieure à celle des campagnes. En fait actuellement notre attention doit être surtout focalisée sur le problème très complexe de la santé dans les zones sensibles. Les jeunes médecins avant de débuter devraient pouvoir bénéficier de conseils, suggestions, de listes départementales de besoins médicaux, de situation sanitaire et autres informations pouvant leur être profitables. Leur liberté d’installation a montré jusqu’à présent dans la répartition une efficacité réelle, et demeure le seul moyen conciliable avec les risques encourus.

Cette pénurie, issue d’une succession d’imprévoyances

Cette pénurie, issue d’une succession d’imprévoyances, est l’objet d’études, rapportées à plusieurs reprises dans "le Quotidien". Certaines d’entre elles, tout en montrant la nécessité d’agir d’urgence sur les quotas de recrutement, proposent d’adjoindre des modifications de structure et de fonctionnement du système. Cependant quand ces propositions sont susceptibles de transformer profondément l’exercice de la profession et surtout de diminuer la qualité de la médecine, il paraît difficile d’envisager que ce soit aux administrations de tous bords qui portent en fait la responsabilité de la situation, d’en décider seules. Devant l’ importance du sujet, il serait démocratique et sage que les hommes et les femmes qui partagent journellement ce métier, se fassent bien entendre par le biais de leur représentation syndicaleCette pénurie, issue d’une succession d’imprévoyances.
Le traitement de la pénurie est loin d’être simple du fait de la latence des actions, et parfois de leur intrication laborieuse aux effets des 35 heures. Personne ne conteste les mesures à appliquer d’urgence, même en bousculant les calendriers. La première consiste à laisser exploser le numerus clausus pendant quelques années, d’autant plus que d’énormes vagues de départs à la retraite vont déferler pendant la décade à venir, sans oublier qu’en 2004 apparaîtront les internes de médecine générale, dont l’arrivée dans la vie active sera différée. Dans le même temps il est impératif de maximaliser le nombre d’internes de spécialité, avec priorité aux disciplines les plus désertées. Cet apport de jeunes médecins sera une véritable aubaine pour des Services hospitaliers bien qu’ils soient tenus de mettre en ouvre toutes leurs capacités de formation. Quelque soit le protocole, les professions de santé devront s’armer de courage et de patience, la population, de tolérance, et nos partenaires administratifs, d’encouragements.
La gestion de la démographie médicale est complexe de par la durée des études et l’existence de nombreuses spécialités. L’important est de s’en tenir à une évidence bien que peu appliquée, valable pour toutes les professions. Il s’agit simplement d’adapter les flux de formations aux besoins du pays. Parallèlement une surveillance constante de la démographie est indispensable et doit s’accompagner d’une réactivité efficace. Les actions de cette gestion ont des effets souvent reportés à très long terme, pratiquement à la génération suivante. Aussi, demander à nos démocraties des efforts budgétaires pour éviter des difficultés si lointaines, n’est ni médiatique ni électoraliste. et peut expliquer la stagnation du numerus clausus.
Nous avons la meilleure du monde, alors qu’à quelques heures de vol, une partie de l’Afrique survit dans un état sanitaire pitoyable. Sur un fond de pauvreté s’accumulent sida, paludisme, tuberculose et autres endémies spécifiques avec de redoutables épidémies. L’aide financière internationale est indispensable, mais pour être efficace, elle doit aboutir à des actions médicales concertées. Pour ces dernières, notre manque d’effectifs doit être très gênant lors de négociations de projets, alors que nous avons acquis une solide expérience de Médecine Tropicale dans la lutte contre les grandes endémies...
Les décideurs français de la Santé ne doivent pas se limiter à restreindre le corps médical aux aléas des budgets de l’Assurance-maladie. Nous devrions être plus dynamiques, avec une médecine mieux distribuée, capable de s’ exporter, et se tenir prêts pour les grands desseins humanitaires, sinon avec opportunisme, des pays historiquement moins prestigieux le feront.

Messages

  • Il y a-t-il "pénurie de médecins" en France, comme le répète la presse à l’envi, sans avancer le moindre chiffre ni se livrer à la moindre comparaison internationale ?

    Avec un numerus clausus maintenu à ce qu’il est aujourd’hui ( 4700) , la densité médicale en France en 2020 serait comparable à ce qu’elle était en 1985, époque où l’on parlait, pour la même proportion de médecins, de "pléthore médicale".

    Densités actuelles pour 100 000 habitants :

    Moyenne des pays de l’OCDE 292
    Moyenne des pays de l’ Union Européenne 337
    Italie 570
    Espagne 440
    France 335
    Suède 290
    Norvège et Etats-Unis 280
    Canada 210
    Japon 190

    Autrement dit : le problème de la démographie médicale française est un problème :

    1 -de réponse à une question jamais posée : quels sont les objectifs de la médecine ? À quelle « demande » doit-elle « répondre » ? On peut imaginer des réponses impliquant des besoins d’un médecin par habitant. On notera simplement que personne ne parle de « pénurie » médicale au Japon (une des densités les plus faibles), et que, chez nous, la même densité médicale est, selon les époques, perçue comme une « pléthore » ou une « pénurie », avec un jeu incessant de yo-yo du numerus clausus aux concours d’entrée en Faculté de Médecine, faute de savoir de quoi on parle ; face à une demande illimitée (comme la demande de soins), on est dans une économie de l’offre, qui ne pourra jamais la satisfaire, parce qu’elle ne peut pas, elle, être illimitée ;

    2 -de répartition très inégalitaire à travers le territoire ( la densité des médecins pour 100 000 habitants varie entre -chiffres de 2000- 424 pour l’ Ile -de - France et 409 pour Provence- Alpes- Côte d’ Azur, et 241 en Picardie ; les inégalités entre centre villes et banlieues vont également en s’accentuant) ; à noter que les médecins d’ Ile-de-France, deux fois plus nombreux que ceux de Picardie, ne travaillent ni moins ni plus lentement qu’eux (toujours la logique de l’économie de l’offre).

    3- de répartition par spécialités : nous formons un trop grand nombre de spécialistes par rapport aux besoins en généralistes, et si les places offertes à l’ Internat de Médecine Générale (devenue une spécialité comme les autres) restent notoirement insuffisantes, c’est parce que les postes d’ internes – donc la formation de médecins – dépendent essentiellement des besoins de fonctionnement des services des Centres Hospitalo-Universitaires, et non des objectifs d’une politique de santé ; ainsi l’organisme de formation ( le service hospitalo – universitaire) est-il devenu une fin en soi, et non un instrument au service d’une politique… C’est pourquoi personne ne parle du manque dramatique de certains spécialistes tels que les médecins scolaires (1pour 9000 élèves), car la prévention n’intéresse personne dans un pays où tous les responsables de la santé ne manquent pas de l’invoquer régulièrement sur le mode incantatoire : dans les huit groupes de travail créés à la suite du rapport du Haut Comité pour l’ Avenir de l’ Assurance - Maladie, aucun n’est consacré à la prévention…

    L’ouverture du numerus clausus combinée à la liberté d’installation ne feront qu’augmenter la densité médicale en Ile-de-France et PACA, sans modifier celle de la Picardie , alors que les solutions aux problèmes de répartition sont connues depuis longtemps :

    - incitations à l’installation dans les zones déficitaires, non seulement financières, mais portant sur le cadre de la pratique ( réseaux, cabinets de groupe, organisation du système de gardes, partage d’activités, de plateaux
    techniques et de personnel entre praticiens isolés et établissements) ;

    - structures publiques avec des médecins salariés bien rémunérés ;

    - obligation de service dans les zones mal desservies pour rétribuer les années d’études gratuites financées par la collectivité (que les syndicats médicaux "libéraux" ne remettent jamais en cause : le "libéralisme" a des limites...)

    - conventionnement sélectif en fonction des objectifs géographiques (comme en Allemagne)…mais encore faut-il qu’on se soit fixé des objectifs !

    - extension et substitution de tâches entre médecins et paramédicaux, entre généralistes et spécialistes, à l’exemple de ce qui se fait aux Etats-Unis..

    "Les solutions ne manquent pas, mais ce qui frappe c’est leur non préparation, la recherche dans l’urgence de solutions mal étudiées à des problèmes connus depuis plus de vingt ans" (Jean de Kervasdoué, ancien Directeur des Hôpitaux).

    • Il est effectivement difficile de mesurer cette pénurie de médecin, car tous les patients qui ont eu un problème ne se font pas forcément connaitre.
      Petite anecdote arrivée ce week-end :
      J’ai commencé à avoir mal à la gorge vendredi soir, la nuit de vendredi à samedi, a été blanche tellement la douleur etait forte. Samedi matin, j’appelle mon médecin, le répondeur m’indique que pour une urgence je dois composé le 15. Je ne considère pas mon cas comme une urgence (probablement une angine +otite), je me rends donc à la pharmacie (5 km )pour connaitre le medecin de garde, le pharmacien m’envoie à la maison médicale. Ce jour là, ne sont présents que deux médecins sur trois, et aucun ne peut me prendre. Le pharmacien me donne de quoi calmer la douleur, mais ca ne sera pas suffisant. Lundi matin 8 h, je me rends à la maison médicale à côté de mon lieu de travail (20 km) ou là, un médecin pourra me recevoir, en fin de de journée, c’est à dire 17h45. Il y a de grandes chances que lorsque je sortirai, la pharmacie sera fermée. Aussi , je ne pourrai avoir les médicaments pour ne plus souffrir que mardi soir car je travaille toute la journée. Quatre jours ! j’ai souffert pendant quatre jours ! j’ai du mal à croire que je vive en France !

    • De la part d’un chirurgien :

      Et oui, et ça ne va faire qu’empirer ! Les gouvernements succéssifs depuis 30 ans n’ont fait que diminuer le nombre d’étudiant en médecine, partant du principe que l’offre génére la demande : plus il y a de médecins, plus il y a de malades !!!!!
      Sachant que la population consomme le maximum de soins après 60 ans, le Baby-boom arrivant, VOILA UN BEAU MERDIER EN PERSPECTIVE !!!!

      Les électeurs ont fait des choix : qu’ils les assument.

      Quant aux chirurgiens et médecins, je ne pense pas que c’est en les emmerdant comme le fait le gouvernement et en leur collant des procés pour le moindre incident qu’ils auront la volonté de faire plus ! (avec moins ! )
      Déjà les médecins d’Afrique et bientôt les médecins de l’est de l’Europe ! Vous en aurez pour votre argent !

    • Elargissons le débat aux autres professionnels de santé ...
      Personne ne parle de pénurie de Pharmaciens ?
      Est-ce bien raisonnable ???

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