Profession

Burn out des médecins

De l’IdĂ©al Ă  l’usure
lundi 19 janvier 2004

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« Il n’y avait plus assez de musique en moi pour danser la vie »
Dr Louis Ferdinand Auguste Destouches dit CĂ©line

Le BOS (Burn Out Syndrome) des anglo-saxons, le Kaloshi (mort par la fatigue au travail) au Japon, est le syndrome d’Ă©puisement professionnel pouvant conduire au suicide.

Les professions Ă  fortes sollicitations mentales, Ă©motionnelles et affectives sont les plus exposĂ©es. Plusieurs composantes ont Ă©tĂ© identifiĂ©es :
- l’organisation du travail ;
- une personnalitĂ© investie dans la relation ;
- l’idĂ©al professionnel.

Du stress au BOS.
Au XIVe siĂšcle le stress signifie l’Ă©preuve, l’affliction. Il s’Ă©largit aux notions d’efforts, de contraintes, d’attaque, d’invasion, tout terme qui prĂ©cise bien ce que ressent une victime du BOS, envahie, agressĂ©e, « consumĂ©e » par le travail.
En 1768, le Dr Tissot (1) dĂ©crivait les mĂ©faits de l’acharnement au travail sur la santĂ©. PrĂ©curseur d’une psychopathologie du travail, il proposait une approche hygiĂ©niste et prĂ©ventive. Selye en 1936 (2), et Canon (3) en 1942 dĂ©finissent la physiopathologie du stress. En 1959, Claude Veil (4) psychiatre dĂ©veloppe le concept d’Ă©puisement professionnel. Dans les annĂ©es 70, un psychanalyste amĂ©ricain, Herbert J. Freudenberger (5) nomme « Burn-Out Syndrome » l’Ă©tat d’Ă©puisement qui atteint des soignants trĂšs investis dans une relation difficile auprĂšs des toxicomanes, dans les toutes nouvelles Free Clinics. L’Ă©puisement provient d’un stress permanent et prolongĂ© liĂ© aux impĂ©ratifs d’ajustements Ă  des contraintes lourdes, aux difficultĂ©s organisationnelles et/ou Ă  l’adaptation Ă  de nouvelles procĂ©dures thĂ©rapeutiques.
Pour le Dr Pierre Canoui (6 et 7) « Le syndrome d’Ă©puisement professionnel des soignants est d’abord une pathologie de la relation... (qui) pose le problĂšme Ă©thique de la relation d’aide... Quelle distance Ă©tablir pour apporter l’aide tout en Ă©tant respectueux de la personne et ne pas se consumer soi-mĂȘme ? » Ainsi que le souligne le Pr Jean Bernard « ... la mĂ©decine n’est pas seulement la biologie molĂ©culaire, c’est l’amour de son prochain ». Mauranges considĂšre ce syndrome Ă  la confluence de la psychopathologie, du social et du professionnel (8).

LevĂ©e d’un tabou
Depuis peu, des mĂ©decins s’interrogent sur les effets de leur mĂ©tier sur leur santĂ©.
Nombre d’articles font Ă©tat du mal-ĂȘtre profond des mĂ©decins : des mĂ©decins « au bord de l’Ă©puisement », « n’ont plus le moral », « malades du stress », du « spleen » ou encore la « grande dĂ©tresse » des hospitaliers. Des Ă©tudes trĂšs rĂ©centes et encore trop rares ainsi que les chiffres de la CARMF confirment cette souffrance.
Une enquĂȘte sur le moral des mĂ©decins et la dĂ©motivation (9) indique que « 47 % d’entre eux sont prĂȘts Ă  changer d’activitĂ©. En cas de cessation d’activitĂ©, 4 % s’orienteraient vers une activitĂ© mĂ©dicale salariĂ©e, 25% changeraient de profession, 23 % choisiraient la retraite anticipĂ©e. Les motifs de cette profonde dĂ©pression sont connus : une surcharge de travail. »
Les diverses statistiques sont concordantes : les mĂ©decins sont deux fois plus dĂ©primĂ©s que la population gĂ©nĂ©rale (10 Ă  15 % selon des Ă©tudes) soit prĂšs d’un mĂ©decin sur trois est touchĂ© par la dĂ©pression.
Le Conseil de l’Ordre du Vaucluse (10) est soucieux du nombre de dĂ©cĂšs prĂ©maturĂ©s dans leur dĂ©partement : 11 suicides sur 21 dĂ©cĂšs de confrĂšres en activitĂ©. SensibilisĂ©, le Conseil National de l’Ordre lance une enquĂȘte sur les causes de dĂ©cĂšs des mĂ©decins auprĂšs des Conseils dĂ©partementaux.
Selon la thĂšse du Dr Gleizes, avec le Dr Ariane Ravazet(9), le stress, proportionnel Ă  la charge de travail, frappe pratiquement un mĂ©decin sur deux. Comme cause de leur stress, les mĂ©decins indiquent le poids financier 82 % les contraintes administratives 70 %, la paperasse, le tĂ©lĂ©phone 62,8 % et la perturbation de la vie privĂ©e (56,5 %) ; pour presque 50 % l’encadrement et les conditions d’exercice. Cette Ă©tude met l’accent sur l’organisation de la pratique. L’organisation matĂ©rielle est une prĂ©occupation au premier plan, l’implication personnelle et professionnelle dans le stress apparaissant au second plan. Serait-il plus aisĂ© de parler de l’organisation que de soi ? Il semble que, portĂ© par un fantasme d’invulnĂ©rabilitĂ©, le mĂ©decin dĂ©nie sa fatigue et refuse l’idĂ©e mĂȘme de maladie.

Le BOS du médecin
Toutes ces donnĂ©es demanderaient Ă  ĂȘtre croisĂ©es avec celles du Burn Out Syndrome qui intrique un composite de dĂ©motivation, stress, somatisations, dĂ©pression et dont les causes sont complexes.

Des reprĂ©sentations sociales paradoxales le plongent dans un univers discordant voire surrĂ©aliste. En peu d’annĂ©es, le mĂ©decin a traversĂ© trois rĂ©volutions. AprĂšs le temps des malades, puis des patients, vient celui des usagers de droit, parfois loin des usages de respect. Entre les nouveaux variants des usagers, les encadrements lĂ©gislatifs divers et les RMO, le mĂ©decin ne se sent plus tout Ă  fait libre et maĂźtre de son exercice.
Le contrat qui lie le mĂ©decin Ă  son patient est le soin. Cet engagement, tacitement basĂ© sur une confiance mutuelle, est subrepticement mis en question notamment par le devoir de preuve d’information et de transmission des dossiers mĂ©dicaux. Ces nouvelles obligations lĂ©gales mettent en cause les modes de communication habituels et alourdissent la relation.
Les situations rĂ©gressives, induites par la peur de la maladie et la souffrance, compliquent les rapports. Tour Ă  tour sollicitĂ©e sur diffĂ©rents registres affectifs, la relation est aspirĂ©e par une dĂ©pendance maternelle, un assujettissement paternaliste, un copinage fraternisant, ou un rejet agressif. Cette oscillation demande une adaptabilitĂ© Ă  chaque situation et un ajustement de sa personnalitĂ© au fil des rencontres et des situations. Il est dĂ©licat d’Ă©tablir et de tenir un lien qui ne devienne, ni pour le patient ni pour le mĂ©decin, une entrave. Trouver en permanence la distance Ă©motionnelle « suffisamment bonne » est un art fatigant.
DĂ©senchantĂ© : le mĂ©decin se sent de plus en plus souvent traitĂ© comme un livreur de pizzas au supermarchĂ© de la mĂ©decine. L’Ă©cart se creuse entre ses aspirations, une certaine routine et des attentes paradoxales oĂč le mĂ©decin se trouve investi d’une toute puissance magique de devin, renforcĂ©e par la mĂ©decine de prĂ©diction et les biotechnologies mĂ©diatisĂ©es avec Ă©clat.
DĂ©semparĂ© : les Ă©tudes de mĂ©decine ne l’ont pas prĂ©parĂ© au tĂȘte-Ă -tĂȘte de la souffrance, la maladie et la mort. Elles n’enseignent pas plus la nĂ©cessitĂ© de compĂ©tences d’administrateur et de gestionnaire. Les mĂ©decins n’ont pas pour vocation de gĂ©rer la paperasserie, mais de soigner. Le premier signe de dĂ©sorganisation se repĂšre dans l’accumulation des papiers et des problĂšmes matĂ©riels.
Une faillite narcissique : le dĂ©sinvestissement de soi au travers d’une mise en danger financiĂšre du cabinet signe un malaise trĂšs grave : couvertures sociales, CARMF, impĂŽts partent Ă  vau-l’eau. LĂącher ses obligations concrĂštes est le moyen assurĂ© de perdre toute protection. Cette prise de risque exprime un sentiment sous-jacent de dĂ©valorisation et d’indignitĂ©.
Isolement et Acharnement professionnel. HarassĂ© et « cuit », il se cuite ternissant ainsi l’image de soi et renforçant son isolement et sa solitude. Pour faire face, il s’anesthĂ©sie dans un surcroĂźt travail et verse ainsi la goutte qui fait dĂ©border le couple. À la mise en danger financiĂšre s’ajoute la mise en pĂ©ril physique, familial et professionnel.
Alcool, automĂ©dication : d’autres anesthĂ©siants. Selon une Ă©tude dans la population gĂ©nĂ©rale sur les facteurs de l’alcoolisation, 70 % des patients expriment la difficultĂ© des contacts sociaux, 40 % souffrent de perturbations psycho-affectives et 40 % s’alcoolise par habitude. Les mĂ©decins vivent au quotidien des tensions relationnelles et des affects Ă  gĂ©rer. L’alcool aide Ă  porter le « souci de l’autre », Ă  Ă©touffer la violence Ă©motive et affective.

Facteurs d'alcoolisme

Facteurs favorisant le BOS
L’abnĂ©gation dangereuse : l’abnĂ©gation et l’altruisme, un sur-moi fort conduisent les mĂ©decins Ă  se dĂ©passer, Ă  s’effacer. Ils rĂ©sistent Ă  la fatigue, Ă  la maladie et Ă  l’Ă©puisement.
Une personnalitĂ© indĂ©pendante, par nature, par habitude et par obligation : sans droit Ă  l’erreur, le mĂ©decin reste dans une relation duelle. Il est « pĂ©nalisĂ© » par une conscience professionnelle poussĂ©e. Ce perfectionnisme se conjugue avec le dĂ©sir d’ĂȘtre apprĂ©ciĂ© Ă  hauteur de ses compĂ©tences et de son dĂ©vouement. HabituĂ© Ă  prendre, gĂ©nĂ©ralement, des dĂ©cisions seul, il a des difficultĂ©s Ă  dĂ©lĂ©guer. Il est confrontĂ© Ă  des situations anxiogĂšnes gĂ©nĂ©ratrices de tensions intellectuelles et relationnelles importantes.
Le principal ennemi du mĂ©decin est lui-mĂȘme. Par indiffĂ©rence ou mĂ©pris de sa souffrance, il se met en danger. DĂ©daignant les signaux d’alarme, niant la fatigue et la pĂ©nibilitĂ© de sa pratique, il refuse l’accablement, il s’interdit toute plainte. Ne s’avouant ni vaincu, ni malade, muet et sourd Ă  lui-mĂȘme il ne demande ni aide, ni soins. Pudeur, obstination, culpabilitĂ©, il ne peut et ne veut pas trahir son image.

Les cendres du feu sacré
Un rapport de recherche pour l’Union professionnelle des mĂ©decins libĂ©raux de Bourgogne indique : « Si les mĂ©decins dĂ©butent avec des identitĂ©s tournĂ©es vers leurs pratiques professionnelles, on observe ensuite un changement drastique au profit des identitĂ©s tournĂ©es sur soi. Sans doute ce changement est-il liĂ© aux dĂ©sillusions que traverse la profession » (11). Dans son analyse, Mr Truchot identifie la surcharge de travail, le changement des mentalitĂ©s de patients, l’isolement des mĂ©decins.
Une vision idĂ©alisĂ©e et idĂ©aliste : le respect social assure un statut gratifiant sur le plan intellectuel et affectif permettant de supporter les effets parfois pervers du dĂ©vouement. A contrario, une image abĂźmĂ©e peut engendrer « une maladie de l’Ăąme en deuil de son idĂ©al ». (Freundenberger) Une modification des conditions d’exercice : La dĂ©valorisation de l’acte mĂ©dical et par lĂ  mĂȘme, la non reconnaissance du mĂ©decin est une blessure d’estime. La polysĂ©mie des symptĂŽmes associĂ©e au dĂ©sintĂ©rĂȘt du mĂ©decin sur lui-mĂȘme ne facilite pas le diagnostic.
° somatiques : fatigue permanente, cĂ©phalĂ©es, troubles gastro-intestinaux etc. ° psychiques : l’Ă©puisement mental avec anxiĂ©tĂ©, stress, dĂ©pression, baisse de l’estime de soi, le sentiment de ne pas pouvoir assurer... ° perturbations cognitives : troubles de l’attention, de la mĂ©moire, de la vigilance ° comportementaux : irritabilitĂ©, exaspĂ©ration, dĂ©faillance du contrĂŽle de soi, labilitĂ© Ă©motionnelle, hypersensibilitĂ© ° perte d’une « libido professionnelle » : dĂ©sintĂ©rĂȘt, dĂ©motivation sont parfois compensĂ©s par une hyperactivitĂ©, un hyperinvestissement de lutte et de dĂ©ni.

Des stratégies défensives
Les facultĂ©s d’ajustement et d’adaptation dĂ©passĂ©es impliquent la mise en place d’attitudes nĂ©gatives : refus, pessimisme, rigiditĂ©, intolĂ©rance, ou toute puissance. La perturbation relationnelle se traduit par des attitudes standardisĂ©es ou cyniques, une dĂ©fiance, des rapports impersonnels, dĂ©shumanisĂ©s, mĂ©caniques. Le mĂ©decin a des difficultĂ©s Ă  accepter ces symptĂŽmes et Ă  se reconnaĂźtre dans ces comportements contradictoires.
Le berger ne cherche pas Ă  devenir chĂšvre, comme si, par une mise Ă  distance magique de la maladie, ĂȘtre cĂŽtĂ© mĂ©decin Ă©vitait de verser cĂŽtĂ© malade.
Beaucoup parlent d’un changement professionnel, un rĂȘve qui soulage d’un quotidien pĂ©nible, mais se taisent sur leur souffrance. Cette rĂ©ticence est Ă©galement liĂ©e Ă  la difficultĂ© d’une prise en charge discrĂšte surtout dans les petites villes.

Prévenir
° La vigilance aux signes d’alarme physiques et psychologiques, aux actes manquĂ©s : oublis rĂ©pĂ©tĂ©s, accidents divers, compensatrice hyperactivitĂ©. Ne pas attendre l’Ă©crasement pour en parler.
° Une triade symptomatique : fatigue + dĂ©motivation + difficultĂ©s matĂ©rielles paraissant ingĂ©rables = avis mĂ©dical ° Apprendre Ă  dĂ©lĂ©guer les problĂšmes matĂ©riels et Ă  filtrer les rĂ©ponses tĂ©lĂ©phoniques.
° Savoir s’Ă©vader et Ă©largir ses centres d’intĂ©rĂȘts.
° Rompre l’isolement : rĂ©unions de FMC qui permettent d’Ă©changer en conviviale confraternitĂ©, vacation au sein d’une Ă©quipe mĂ©dicale, groupe de paroles type Balint...

La vie rĂȘvĂ©e des mĂ©decins n’est pas celle des anges. La maladie de l’idĂ©al et de la relation provoque une sournoise hĂ©morragie d’estime. L’usure professionnelle soulĂšve de vrais problĂšmes de recherche et d’Ă©valuation, de prise en charge et de prĂ©vention. De la santĂ© des mĂ©decins dĂ©pend aussi celle des patients. L’Ordre, dĂ©jĂ  prĂ©sent pour l’entraide juridique et financiĂšre n’aurait-il pas Ă  envisager des solutions de soutien grĂące Ă  une entraide psychologique confidentielle et confraternelle ?

Docteur Isabelle Gautier, membre du Conseil

BIBLIOGRAPHIE
1. Tissot. De la santé des gens de lettres. aleXitÚre/Valegues/12430 AyssÚnes, 1991.
2. Selye H. A syndrom produced by divers noucuous agents. Nature 1936 ;138-2.
3. Cannon WB. Woodoo death. American anthropologist 1942 ;44.
4. Veil C. Les Ă©tats d’Ă©puisement. Concours mĂ©dical 1959:2675-81.
5. Freunberger HJ. Staff burn out. Journal of social issue 1970 ;30(1):159-65.
6. Canoui P, Mauranges A. Le syndrome d’Ă©puisement professionnel des soignants : de l’analyse du burn out aux rĂ©ponses. Paris : Masson 1998.
7. Canoui P. Le syndrome d’Ă©puisement professionnel des soignants (SEPS) ou Burn out syndrome. le Carnet Psy, juin 1998.
8. Leopold Y. Les mĂ©decins se suicideraient-ils plus que d’autres ? INFO ordinales janvier/fĂ©vrier 2003.
9. Impact-MĂ©decine n° 20 16 Dec 2002 « Les mĂ©decins malades du stress » Frederika Van Ingen « Evaluation du stress perçu chez le mĂ©decin gĂ©nĂ©raliste et recherche de ses causes, en Haute Garonne et Ă  Paris » ThĂšse de MĂ©decine Dr Gleizes.
10. Quotidien du mĂ©decin, « PrĂšs d’un mĂ©decin sur deux est victime d’Ă©puisement Ă©motionnel » Bruno Keller 23-Jan-2002.
11. Le concours mĂ©dical, 16 mars 2002 « MĂ©decins au bord de l’Ă©puisement » Anne Bergogne.
12. Dejours C. Travail ; usure mentale : de la psychopathologie Ă  la psychodynamique du travail. Paris : Bayard 1993.
13. Dejours C. Travail : Usure mentale. p 33 Ă  58 ; Le Journal des Psychologues pages 28 Ă  31.
14. Maslach C, Jackson SE. Maslach Burn Out Inventory. Consulting press Palo Alto 1996.

Paru dans le Bulletin du Conseil DĂ©partemental de l’Ordre des MĂ©decins de la ville de Paris, mars 2003 - N° 86.
Paru dans Psydoc.


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