Médecine et marché

L’économie du labyrinthe

vendredi 16 septembre 2005

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Pourquoi l’économie de marché, que l’on croit toujours capable de résoudre tous les désordres économiques, est-elle enfouie dans une sorte de labyrinthe quand il s’agit de soins, et pourquoi la valeur du travail des professionnels de santé est-elle toujours si inégale ? La réponse semble se trouver dans la nuit des temps, bien avant l’existence des systèmes d’assurance de type Bismarck ou d’assistance de type Beveridge et des réformes dont on ne voit jamais la fin.

« Ce qui empêchait Aristote de lire dans la forme valeur, c’est que la société grecque reposait sur le travail des esclaves, et avait pour base naturelle l’inégalité des hommes et de leur force de travail. »
Karl Marx dans Le Capital (1887)

Tous ceux qui s’interrogent sur la logique de la réforme actuelle de notre système de santé et sa durée ont en mémoire cette citation de Karl Marx qui reste transposable au niveau des deux secteurs « conventionné » et « honoraires libres » comme définissant un état immuable depuis l’antiquité.
En effet, cette répartition de la valeur du travail nous vient du monde grec. Depuis plus de deux millénaires, on cherche à éviter une vision de la médecine qui corresponde au sens de l’économie (oikos) bien que définissant une unité socio-économique.
L’économie, omniprésente dans le monde médical occidental, cède constamment le pas à la politique et dans l’antiquité ce qui importait pour le praticien « patriarche » ou chef de clan, ce n’est pas du tout l’oikos mais ce qui se passe dans les affaires publiques de la cité. En ce temps, le travail au sens économique du terme était un travail rémunéré et on faisait la distinction entre poiesis (fabrication) et praxis (pratique).

De nos jours encore, tout ce qui produit par un secteur 1 (conseils, prescriptions, visites, paperasserie, etc.) est souvent banal, s’éloigne de lui et a une existence en dehors de lui. Alors que le praxis des secteurs 2 est le travail intellectuel et surspécialisé, des activités qui contribuent au développement de la personnalité sans se détacher du patient (interventions, lasers, recherches etc.) évitant ainsi l’entfremdung, c’est-à-dire devenir étranger à soi-même.
Tous les clients qui ont perdus leurs prescriptions applaudiront ces propos ; ils sont moins nombreux à perdre leurs prothèses à garantie trentenaire.

Ce qui a de la valeur pour la caisse comme pour les anciens, ce n’est pas ce qui relève de poiesis mais bien ce qui est corrélé à praxis, ce qui ne motive pas en soi-même des honoraires plus importants. La différence de revenus entre les deux secteurs vient uniquement du fait que le travail du secteur 2 est souvent sous la dépendance d’autrui ce qui engendre un certain mépris. Ainsi le praticien en secteur 2 existe par le fait d’avoir des correspondants et non par celui d’avoir investi dans une technologie de pointe. Il n’est pas entièrement libre ce qui justifie la compensation financière. C’est dans cet esprit qu’a été créé le parcours de soins qui conçoit une majoration de tarification lorsque l’accès n’est pas direct. Il y a un glissement du sens vers le médecin généraliste et dans un futur proche en direction des auxiliaires de santé supposés être plus économiques.

Selon Aristote (reposant sur la table de chevet de notre ministre Xavier Bertrand), l’activité économique était comme un cheval sauvage qui doit être dompté. Dans l’activité économique il y a quelque chose de démesuré, avec le risque de voir le médecin esclave d’une richesse sans limite en miroir d’un déficit gigantesque à la charge de la société ; Aristote nomme l’homme zoon politikon mais pour que l’homme soit un vrai zoon politikon, il ne faut pas qu’il travaille - il lui faut donc des esclaves. Ainsi, l’esclavage et la liberté marchent depuis toujours la main dans la main.
Impossible, dans l’esprit d’Aristote, que des choses si dissemblables que le travail d’un secteur 1 (demain effectué par des auxiliaires) et celui d’un secteur 2 soient commensurables entre elles !

Au XIXe siècle, Karl Marx pense que ce qui fait l’homme c’est le travail, concept étranger aux anciens comme à la réforme qui s’appuie sur le zoon politikon en arrière-plan électoral. Le génie d’Aristote, c’est d’avoir découvert dans l’expression de la valeur des marchandises un rapport d’égalité mais l’état particulier de sa société, comme de la nôtre, empêche de trouver quel est le contenu réel de ce rapport.
Dans les faits, nous nous accommodons parfaitement de la persistance de ces inégalités pourvu qu’on nous démontre que nous en avons toujours eu besoin pour être libre et pour avoir la paix dans la cité.


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