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Médecine et marché

L’économie du labyrinthe

vendredi 16 septembre 2005, par Marc Godart

Pourquoi l’économie de marché, que l’on croit toujours capable de résoudre tous les désordres économiques, est-elle enfouie dans une sorte de labyrinthe quand il s’agit de soins, et pourquoi la valeur du travail des professionnels de santé est-elle toujours si inégale ? La réponse semble se trouver dans la nuit des temps, bien avant l’existence des systÚmes d’assurance de type Bismarck ou d’assistance de type Beveridge et des réformes dont on ne voit jamais la fin.

« Ce qui empêchait Aristote de lire dans la forme valeur, c’est que la société grecque reposait sur le travail des esclaves, et avait pour base naturelle l’inégalité des hommes et de leur force de travail. »
Karl Marx dans Le Capital (1887)

Tous ceux qui s’interrogent sur la logique de la réforme actuelle de notre système de santé et sa durée ont en mémoire cette citation de Karl Marx qui reste transposable au niveau des deux secteurs « conventionné » et « honoraires libres » comme définissant un état immuable depuis l’antiquité.
En effet, cette répartition de la valeur du travail nous vient du monde grec. Depuis plus de deux millénaires, on cherche à éviter une vision de la médecine qui corresponde au sens de l’économie (oikos) bien que définissant une unité socio-économique.
L’économie, omniprésente dans le monde médical occidental, cède constamment le pas à la politique et dans l’antiquité ce qui importait pour le praticien « patriarche » ou chef de clan, ce n’est pas du tout l’oikos mais ce qui se passe dans les affaires publiques de la cité.
En ce temps, le travail au sens économique du terme était un travail rémunéré et on faisait la distinction entre poiesis (fabrication) et praxis (pratique).

De nos jours encore, tout ce qui produit par un secteur 1 (conseils, prescriptions, visites, paperasserie, etc.) est souvent banal, s’éloigne de lui et a une existence en dehors de lui. Alors que le praxis des secteurs 2 est le travail intellectuel et surspécialisé, des activités qui contribuent au développement de la personnalité sans se détacher du patient (interventions, lasers, recherches etc.) évitant ainsi l’entfremdung, c’est-à-dire devenir étranger à soi-même.
Tous les clients qui ont perdus leurs prescriptions applaudiront ces propos ; ils sont moins nombreux à perdre leurs prothèses à garantie trentenaire.

Ce qui a de la valeur pour la caisse comme pour les anciens, ce n’est pas ce qui relève de poiesis mais bien ce qui est corrélé à praxis, ce qui ne motive pas en soi-même des honoraires plus importants. La différence de revenus entre les deux secteurs vient uniquement du fait que le travail du secteur 2 est souvent sous la dépendance d’autrui ce qui engendre un certain mépris. Ainsi le praticien en secteur 2 existe par le fait d’avoir des correspondants et non par celui d’avoir investi dans une technologie de pointe. Il n’est pas entièrement libre ce qui justifie la compensation financière. C’est dans cet esprit qu’a été créé le parcours de soins qui conçoit une majoration de tarification lorsque l’accès n’est pas direct. Il y a un glissement du sens vers le médecin généraliste et dans un futur proche en direction des auxiliaires de santé supposés être plus économiques.

Selon Aristote (reposant sur la table de chevet de notre ministre Xavier Bertrand), l’activité économique était comme un cheval sauvage qui doit être dompté. Dans l’activité économique il y a quelque chose de démesuré, avec le risque de voir le médecin esclave d’une richesse sans limite en miroir d’un déficit gigantesque à la charge de la société ; Aristote nomme l’homme zoon politikon mais pour que l’homme soit un vrai zoon politikon, il ne faut pas qu’il travaille - il lui faut donc des esclaves.
Ainsi, l’esclavage et la liberté marchent depuis toujours la main dans la main.
Impossible, dans l’esprit d’Aristote, que des choses si dissemblables que le travail d’un secteur 1 (demain effectué par des auxiliaires) et celui d’un secteur 2 soient commensurables entre elles !

Au XIXe siècle, Karl Marx pense que ce qui fait l’homme c’est le travail, concept étranger aux anciens comme à la réforme qui s’appuie sur le zoon politikon en arrière-plan électoral. Le génie d’Aristote, c’est d’avoir découvert dans l’expression de la valeur des marchandises un rapport d’égalité mais l’état particulier de sa société, comme de la nôtre, empêche de trouver quel est le contenu réel de ce rapport.
Dans les faits, nous nous accommodons parfaitement de la persistance de ces inégalités pourvu qu’on nous démontre que nous en avons toujours eu besoin pour être libre et pour avoir la paix dans la cité.

Messages

  • Il me semblait que pour Marx, le travail était ce qui faisait l’ aliénation de l’homme, et que dans une société communiste il fallait libérer l’homme du travail. Je comprends mal cet article, qui laisse à penser qu’entre les secteurs 1 et 2 il y aurait un rapport de classe, et donc une lutte, comme si les secteurs 2 avaient créé les secteurs 1 ou utilisaient leur puissance de travail, et en feraient des prolétaires au sens strict, dans leur intérêt ? Cela me paraît très fumeux comme opinion, et complètement louf à vrai dire. Que le secteur public dans sa composante syndicale communiste, applique d’une certaine façon une forme de dictature de prolétariat, qui, maître des moyens de production ( entreprises publiques), exploitent les autres travailleurs des services non nationalisés, de façon à perpétuer ses avantages acquis, d’accord, mais votre article, en dehors de vous faire plaisir sur le plan personnel, me paraît quasi délirant. Le secteur 2 n’existe ni par ses correspondants, ni par l’acquisition de matériel , mais par un choix de secteur à un moment donné, qui entraine éventuellement les deux autres caractéristiques. La différence de revenus dépendrait du travail d’autrui et entrainerait du mépris ? Je crois que vous vous situez dans une logique de ressentimment. Le problème des secteurs 1 ne vient pas des secteurs 2 mais des caisses, qui sont votre dictature de prolétariat : les employés de la sécu, du bas en haut, oblige les praticiens conventionnés secteur 1, à traiter toujours plus de patients pour les mêmes revenus. Cela dans leur intérêt qui est le maintient d’un système qui les nourrit. Les secteurs 2 échappent un peu à cette contrainte dictatoriale au sens marxiste. Mais ils n’en sont pas responsables. Ils entrainent par leur existence l’objectivation douloureuse de cette situation par les secters 1. Que je plains.

    • je pense qu’il vous faut relire Marx qui n’a jamais pensé que l’on pouvait constituer une société dans laquelle le travail n’existerait pas mais que l’idée de l’égalité humaine devait acquérir la tenacité d’un préjugé populaire. Or ceci n’a lieu que dans une société ou la forme marchandise est devenue la forme générale des produits du travail, où par conséquent le rapport des hommes entre eux comme producteurs et échangistes de marchandises est le rapport social dominant.
      Il n’y pas de rapport de classe entre secteur 1 et secteur 2 car que la consultation soit à 27 ou 40 euros ; les praticiens ont un tel chiffre d’affaire moyen global, qu’ils appartiennent toujours à une classe favorisée ; ils sont seulement plus ou moins riches dans cette cathégorie. Il faut néanmoins rester vigilant pour ne pas parvenir à un stade d’auxilliaires qui deviendraient des prolétaires.
      Le parcours de soin peut s’allonger à l’infini.

      Je penserai plutot que ce sont les secteurs 1 qui ont fait les secteurs 2 lesquels n’ont d’autre choix que des honoraires plus élevés et si vous otez les correspondants (dont la perte est un drame !) et la quasi obligation de disposer d’un matériel plus spécifique ; alors ce secteur, plus lourdement taxé, disparait de lui-meme et le choix n’est plus possible quel que soit le moment car il n’a rien de philosophique ni de déconnecté de l’économie de la santé meme en période de quasi-monopole.

      Je n’incrimine absolument pas les confrères qui ont choisi le secteur 2 et je gagne suffisament ma vie pour échapper à tout ressentiment ; l’argent n’étant pas ma principale préoccupation.
      Je lis trop souvent sur internet la recherche d’une maitrise comptable de la réforme à travers l’exploitation de différents coefficients par le praticien d’ou l’impression d’une économie de labyrinthe, personne ne sachant s’il s’engage ou non dans une impasse et s’il y a une issue durable possible.
      C’est pourquoi j’ai écrit cet article qui démontre que les rapports de force actuels ont été créé par la société depuis toujours ; cela me parait un fil directeur plus solide que la simple analyse de la nomenclature, changeante, et peut-etre inutile ?

      Bien sincèrement

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