Epistémologie médicale

De la médecine expérimentale à l’Evidence-Based Medicine

Une révolution d’opérette
lundi 3 septembre 2007

Des mêmes auteurs

 
Articles, colloques, enseignement universitaire, week-ends post-universitaires, l’Evidence-Based Medicine tisse sa toile pour devenir un partenaire incontournable de l’exercice médical.

Elle flatte les médecins cliniciens inquiets de la place prééminente prise par des non-médecins ainsi que par des médecins estimés pour leurs travaux scientifiques dans la recherche fondamentale. Le slogan de l’Evidence-Based Medicine (EBM) est : la médecine, c’est la clinique ! Finissons-en avec ces croyances périmées du XIXe siècle signées Claude Bernard affirmant que le médecin sortant de l’hôpital doit rejoindre son laboratoire...
La substitution pratique de méthodes basées sur le déterminisme expérimental, défini par Claude Bernard, par des méthodes statistiques axées sur des études et des essais cliniques randomisés (RCT ou randomised clinical trials), complétés par des méta-analyses, transforme les données éthiques, déontologiques et médico-légales de l’exercice médical. Cette transformation déborde le cadre purement technique et le médecin se trouve quotidiennement confronté à des recommandations (impératives) de services administratifs basées sur les conclusions de travaux statistiques au protocole douteux.

« Introduction à l’étude de la médecine expérimentale » ; le principe du déterminisme est posé

Claude Bernard définit ainsi le déterminisme [1] : « Nous savons de plus en plus que ce que nous appelons déterminisme d’un phénomène ne signifie rien d’autre que la cause déterminante ou la cause prochaine qui détermine l’apparition des phénomènes. On obtient ainsi nécessairement les conditions d’existence des phénomènes sur lesquels l’expérimentateur doit agir pour les faire varier. »
Ce principe qui écarte toutes les causes subjectives et surnaturelles dans le déroulement des phénomènes de la matière vivante avait fait son apparition au XVIIe siècle dans le domaine des sciences physico-chimiques. Les travaux d’Isaac Newton (1643-1727) le confirmèrent.
Auparavant les explications se limitaient à un simple jeu de mots tautologiques : « une pierre tombe parce que sa nature l’attire vers le centre de l’univers ». Molière a ridiculisé ainsi le médecin de l’époque qui expliquait l’action de l’opium en lui attribuant une « vertu dormitive ». Etendre le principe du déterminisme aux phénomènes physico-chimiques du corps humain restait une entreprise hérétique aux yeux de l’Eglise qui ne pouvait admettre d’exclure Dieu de toute explication relative à l’homme.
Le siècle des Lumières modifia la situation et C. Bernard put préciser sa théorie du déterminisme. Ce principe est immuable, que la réponse soit acquise ou à venir. En revanche, « les théories qui représentent l’ensemble de nos idées scientifiques sont sans doute indispensables pour représenter la science. Elles doivent aussi servir de point d’appui à des idées investigatrices nouvelles. Mais ces théories et ces idées n’étant point la vérité immuable, il faut être toujours prêt à les abandonner, à les modifier ou à les changer dès qu’elles ne représentent plus la réalité ».
Dans le raisonnement scolastique, la théorie reste au contraire immuable, et les faits sont interprétés pour s’y adapter, le principe du déterminisme étant remplacé par le principe d’immutabilité de la théorie-dogme. Nous verrons plus loin comment la méthode de l’EBM, se substituant à celle du déterminisme, n’est finalement qu’une version moderne et plus acceptable de la méthode scolastique.
C. Bernard soulignait déjà l’intérêt limité des statistiques : « La statistique ne peut donner qu’une probabilité, jamais une certitude » et « Lorsqu’un phénomène renferme des conditions encore indéterminées les statistiques peuvent être utilisées pour avancer vers la solution, mais elles ne peuvent donner la vérité scientifique ». Simple instrument de travail, la statistique ne peut aboutir à une loi scientifique en l’absence d’une démonstration basée sur le déterminisme, car il n’y a pas de loi de l’indéterminisme. C’est tout le contraire de l’EBM. De même, il considère le terme « exception » comme anti-scientifique, car l’exception a également des causes déterminantes.
Les médecins utilisateurs des statistiques raisonnent différemment. Pour eux, la cohorte minoritaire ne représente aucun intérêt, elle n’intervient pas dans un raisonnement inexistant, seul le résultat plus ou moins préfabriqué de la cohorte majoritaire mérite attention. Les résultats gênant leurs croyances dogmatiques sont donc qualifiés d’anecdotes, de paradoxes, voire d’artéfacts...

Puis vint l’Evidence-Based Medicine

Ce terme fut introduit dans les années 90 [2]. Sa traduction précise en français est difficile, le terme evidence ayant une signification beaucoup plus large en anglais qu’en français. Alors qu’en français, évidence s’apparente à certitude, en anglais, le terme peut également être traduit par signe, marque, preuve ou témoignage. Aucune traduction française ne donne entièrement satisfaction, qu’il s’agisse de « médecine factuelle » ou « médecine basée sur des preuves » ; on comprend d’ailleurs difficilement comment une médecine pourrait ne pas être basée sur des faits ou sur des preuves. La plupart des auteurs français utilisent donc le terme anglais evidence-based medicine qui a l’avantage de ne rien vouloir dire, ce qui permet à tout un chacun de mettre ce qui lui convient à l’intérieur de cette coquille vide, la traduction littérale ne pouvant représenter la pensée éclectique et pragmatique des auteurs anglo-saxons [3].
Essayons toutefois de percevoir ce que cache ce néologisme. La médecine expérimentale étant basée sur le principe du déterminisme absolu des phénomènes physio-pathologiques, quel principe sous-tend l’EBM, de quelle evidence parle-t-on ?
Pyramide EBMLa réponse est donnée par plusieurs auteurs. Celle de l’ Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence est très précise : le niveau 1 concerne les Randomised Clinical Trials, le niveau 10 est celui du raisonnement basé sur la physiologie et les études académiques et les niveaux intermédiaires concernent des observations non-randomisées ou individuelles. Le principe du déterminisme est relégué au dernier niveau, pour ne pas dire envoyé aux oubliettes, et remplacé dans la recherche de la vérité scientifique par les résultats des RCT et des méta-analyses (interprétation d’une cohorte de RCT). Le nom de Claude Bernard n’apparaît pas une seule fois dans les articles des partisans de l’EBM, bien qu’ils fassent état d’une révolution ; il faut croire qu’il ne s’agit pas d’un changement de régime (ou de méthode), l’EBM remplaçant le déterminisme, mais d’une victoire sur le chaos : « au début régnait le chaos, puis vint l’EBM... »
Les résultats d’un RCT dépendant bien évidemment du protocole de l’essai et de sa loyauté, tous ces vices sont considérés absous par la masse des réponses, et la vérité sortira des formules de statistiques et de probabilités mises au point par des informaticiens non-médecins, un peu comme si la formule « la vérité sort de la bouche des enfants », mise au point par des psychologues, devait s’imposer aux procureurs et juges d’instruction...
Tout cela laisse perplexe, et des critiques n’hésitent pas à parler de mascarade, voire de non-théorie [4]. De nombreux commentateurs (le terme adepte paraît excessif) tentent de calmer le débat, c’est notamment le cas de trois auteurs français, les docteurs Sophie Taïeb, Philippe Vennin et Philippe Carpentier [3]. Dans une série d’articles, ils tentent de persuader le lecteur (et probablement eux-mêmes) que le déterminisme de C. Bernard a toujours sa place à côté de l’EBM, et que cette dernière est la version moderne de l’expérience clinique et des observations individuelles.
En relisant les travaux de G. H. Guyatt et d’autres tenants de l’EBM, force est de constater que la position de S. Taïeb et al. est exagérément optimiste. Pour ses créateurs, l’EBM est un concept de la dialectique médicale utilisant systématiquement et prioritairement les résultats des essais cliniques randomisés et des méta-analyses à chaque étape de l’algorithme décisionnel. Il ne s’agit nullement d’une simple heuristique de l’expérience et des observations cliniques individuelles.
Pour ceux qui douteraient de la volonté hégémonique des tenants de l’EBM et de leur volonté d’éliminer les principes de C. Bernard, il suffit de lire le livre publié en 2002 par l’American Medical Association Press, The philosophy of EBM [5] ou un article de J.M. Eisenberg annonçant que cette révolution (l’EBM, ndlr) changera l’exercice médical dans les années à venir [6]. Certains commentateurs allant jusqu’à demander la suspension du droit d’exercice pour les médecins refusant d’appliquer les préceptes de ce nouveau petit livre rouge [7]. La volonté et les idées des tenants de l’EBM ont été pourtant clairement précisées dès 1992 [2]. L’article cité du JAMA assimile l’utilisation prioritaire des RTC et des méta-analyses au détriment des méthodes basées sur le déterminisme expérimental à un bouleversement des connaissances médicales. Il emploie le terme de paradigm shift utilisé par Thomas S. Kuhn dans son ouvrage The structure of scientific revolutions [8]. Mais ce livre traite des sciences physico-chimiques et mathématiques, citant entre autres les noms de Copernic, Newton, Lavoisier ou Einstein... et il définit le terme paradigm comme constituant l’ensemble des données admises par la communauté des chercheurs et concernant un sujet scientifique donné. Selon T. S. Kuhn, ces transformations successives sont des révolutions scientifiques et le passage d’un paradigme à un autre par l’intermédiaire d’une révolution est le modèle normal du développement d’une science adulte. Il ne fait que reprendre là une des idées principales de C. Bernard lorsqu’il dit que les théories ne sont que des constructions intellectuelles passagères et que les nouveaux éléments dégagés par sa méthode du déterminisme permettent justement ce passage d’une théorie à l’autre. En revanche, C. Bernard insiste bien sur le fait que la méthode, le déterminisme, est immuable.
Or les tenants de l’EBM n’ont pas mis au point une nouvelle théorie scientifique. Il n’y a donc pas de paradigm shift et l’assimilation faite par G. H. Guyatt et al. est infondée et abusive. Si révolution il y a, elle ne concerne pas une théorie scientifique, mais la méthode, ce qui n’était pas l’essence du livre de T. S. Kuhn, car un chercheur physicien et philosophe comme l’est T. S. Kuhn ne saurait prêter son aide à une entreprise de désinformation des travaux de C. Bernard. Les tenants de l’EBM n’hésitent pas à annexer T. S. Kuhn, de la même manière que des politiques annexent ou ont annexé des musiciens et des philosophes célèbres. S’il s’agit d’une révolution concernant la méthode, il serait plus exact de parler de « contre-révolution », car si le remplacement des méthodes scolastiques par le déterminisme était bien une révolution, le remplacement du déterminisme par l’EBM est une contre-révolution.
Mais aujourd’hui si on ne parle plus de puissances surnaturelles, divines ou de « vitalisme », la puissance des chiffres dégagés par les RCT et les méta-analyses en constitue la version moderne. Le Professeur Georges Mathé, dans une étude exhaustive concernant le sang contaminé [9], démontre sans complaisance, et avec la rigueur dont il est coutumier, comment la méconnaissance scientifique est masquée par l’étalage de RCT et de méta-analyses aux protocoles biaisés, sans aucun respect des règles élémentaires de l’éthique médicale. Enfin un travail remarquable de Scott R. Sehon et Donald E. Stanley, publié par BioMed Central Health Services Research [10] réfute également cette qualification de paradigm shift, l’EBM ne pouvant raisonnablement être mis en concurrence avec les mécanismes physiologiques ou les propriétés biochimiques des drogues. Selon les auteurs, elle constitue peut-être une amélioration dans le domaine de l’expérience et des observations cliniques. Si leur article utilise un ton moins polémique que le nôtre, leur version anglo-saxonne de la nature de l’EBM que l’on pourrait dénommer « Tempête dans un verre d’eau » corrobore entièrement la nôtre : « Révolution d’opérette ».

Raisons et conséquences de l’EBM

En 1971, le président des Etats-Unis, R. Nixon, déclare la guerre au cancer et décide d’employer la méthode qui réussit pour le voyage sur la Lune : investir des centaines de millions de dollars. Décennies suivantes, le Sida. Dans ces deux cas, échec.
G. Mathé explique parfaitement [9] le besoin de résultat pour un public désorienté par la gravité de l’épidémie et sa déception devant l’échec de la puissance scientifique occidentale. Ne pouvant trouver de solution conforme aux principes du déterminisme, il fallait se contenter de résultats partiels mettant l’accent sur certains paramètres symptomatiques sans signification réelle sur une véritable guérison. Rien de tel que les RCT et les méta-analyses pour cet objectif.
Concernant les conséquences éthiques et déontologiques de l’emploi substitutif et abusif des RTC et méta-analyses, je renvoie encore une fois au livre de G. Mathé qui en a analysé les moindres détails lors de la crise du sang contaminé.
Le cadre médico-légal de l’exercice médical suscite de nombreuses interrogations, les recommandations de bonne conduite pouvant présenter un aspect dichotomique reflétant les divergences entre la ou les thérapeutiques conformes aux différents protocoles EBM et les thérapeutiques suivant une logique déterministe.

D’autres articles de Jacques Vitenberg sur Droit-medical.net

[1] Bernard C. Introduction à l’étude de la médecine expérimentale. Nouvelle Edition. Champs-Flammarion 1984, Paris.

[2] Guyatt G, et al. Evidence-Based Medicine Working Group : A new approach to teaching the practice of Medicine. JAMA 1992 ;268.

[3] Taïeb S, Vennin P, Carpentier P. EBM et choix du patient. Médecine 2005 ;1:90-2.

[4] Couto JS. Evidence-based medicine : a Kuhnian perspective of a transvestite non-theory. J Eval Clin Pract 1998 ;4:267-75.

[5] Guyatt GH, et al. The philosophy of Evidence-based medicine. AMA Press 2002.

[6] Eisenberg JM. EBM Expert Voices 2001.

[7] Murrey AM. Evidence-Based Medicine needs to be promoted more vigorously. Managed Care 2002 ;7.

[8] Kuhn TS. The structure of scientific revolution. University of Chicago Press, 1970.

[9] Mathé G. Sida : sceaux, sexe, science. La Coutellerie 1994.

[10] Sehon SR, Stanley DE. A philosophical analysis of the EBM debate. BMC Health Serv Res 2003 ;3:14.


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