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SystÚme de santé

Responsabiliser financiÚrement le patient n’a aucun sens

Ticket modérateur ou ticket d’exclusion ?

lundi 5 février 2007, par Elie Arié

Elie Arié

Elie Arié est cardiologue, enseignant associé à la chaire d’économie et gestion des services de santé au Conservatoire national des arts et métiers. Il est proche de Jean-Pierre ChevÚnement et a été, au MRC, délégué national à la santé [1].

Dans un entretien récent [2], Nicolas Sarkozy, abordant le thème des dépenses de santé, répète à deux reprises : " Il faut essentiellement responsabiliser le patient. " par des franchises de remboursement (ticket modérateur - qui existe déjà et qui est un des plus élevés d’Europe).

Responsabiliser financièrement le patient n’a économiquement aucun sens dans la consommation médicale qui est, pour l’essentiel, une économie subie et non choisie ; on ne choisit pas d’être malade et, quand on l’est, on n’est pas compétent pour juger des dépenses qui vous sont prescrites. Si votre médecin vous prescrit un scanner, sur quelles bases pouvez-vous juger qu’il n’est pas indispensable ?
En revanche, l’importance de la franchise peut dissuader financièrement les plus faibles revenus de se soigner : le ticket modérateur est en réalité un ticket d’exclusion, puisqu’il ne joue que sur les possibilités financières de chacun, sans prendre en compte aucun critère d’utilité médicale.

Cette injustice sociale est doublée d’un non-sens économique complet : tous les spécialistes de santé publique savent qu’il faut faciliter financièrement le plus possible l’accès au médecin de premier recours - c’est-à-dire le médecin généraliste - car les diagnostics et les traitements précoces, susceptibles d’éviter qu’une maladie ne devienne grave - donc chère - constituent le premier facteur d’économies des dépenses de santé. C’est pourquoi, dans la plupart des pays développés, l’accès au médecin généraliste est dispensé de toute avance de frais et de franchise ; il est absurde de dissuader financièrement ce que les considérations de santé publique et d’économies de santé devrait inciter à encourager !

La seule responsabilisation financière possible serait celle des ordonnateurs des dépenses, c’est-à-dire des prescripteurs... celle que Nicolas Sarkozy écarte d’office : " La médecine libérale, qui ne représente que 15 % des dépenses, a fait beaucoup d’efforts ". Je ne vois pas lesquels, en dehors des combats facilement gagnés par les spécialistes pour obtenir des droits quasi constants aux dépassements d’honoraires, et dont le montant vient s’ajouter à la franchise financière pour majorer d’autant la part laissée à la charge des malades.

Il convient de rappeler ici :
- qu’entre 1990 et 2004, le revenu des médecins spécialistes a progressé trois fois plus vite que celui des salariés, selon le prochain rapport du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM), attendu cette semaine, et qui illustre le fait que les efforts financiers ont toujours été demandés aux seuls salariés ;
- qu’en Allemagne, le montant des honoraires médicaux est fixé en fin d’année, en fonction des comptes de l’assurance maladie : en cas de déficit, il est abaissé, et les médecins doivent rembourser le trop-perçu, compte tenu des nouveaux tarifs à effet rétroactif (système dit des " lettres clés-flottantes ").

Mais, ces cinq dernières années, le gouvernement a été tétanisé par son obsession d’éviter de mécontenter de quelque façon que ce soit les médecins ; ce qu’on peut appeler son "syndrôme plan Juppé", auquel il attribue son échec aux législatives de 1997.
L’exemple de l’Allemagne montre pourtant qu’une réforme de l’assurance maladie, nécessairement douloureuse, ne peut réussir que si les sacrifices sont équitablement répartis entre les assurés, les professionnels de santé et l’industrie pharmaceutique : en choisissant, pour des considérations aussi électoralistes qu’idéologiques, de favoriser ces deux dernières catégories et de faire porter tout le poids financier des réformes aux seuls assurés, Nicolas Sarkozy opte pour une médecine de classe et prépare une situation socialement explosive.


[1D’aprÚs la présentation de Michel Sorin pour MRC53 en préambule à cette contribution d’Elie Arié pour OpiMed, également publiée par l’Humanité, édition du 25 janvier 2007, sous le titre : "On ne choisit pas d’être malade".

[2Interview publiée dans Le Monde daté du 23 janvier 2007.

Messages

  • En lisant l’affirmation simpliste "On ne choisit pas d’être malade", je me demande si Elie Arié se consacre dorénavant exclusivement à la politique ou est encore consultant. Son excuse est sans doute d’être cardiologue, spécialité très "organique" et codifiée. Mais il a du voir quelques oppressés thoraciques qui n’étaient pas très malades et s’en laissaient difficilement convaincre.

    Il y a bien des gens qui choisissent d’être malades, d’en faire carrière, de remplir un grand blanc dans leur vie. Plus couramment des gens sont atteints d’affections sans gravité, qui prennent une grande importance par amalgame avec d’autres soucis.

    Ils ne sont pas majoritaires, c’est vrai, et ne doivent pas nuire à la prise en charge des autres. Mais ils sont, en termes de consommation de santé, très présents dans les cabinets... et gênent réellement l’accès aux soins des autres.

    Car à l’autre extrémité se trouvent des gens gravement atteints, qui choisissent au contraire de ne pas être malades !

    Responsabiliser le patient financièrement est incontournable... pour donner un sens à la consultation. Que vaut ce qui est gratuit ? La nuance juste est de responsabiliser par un financement... accessible à chacun.

    Je rejoins Elie Arié cependant sur un point : la déconnexion de la politique santé Sarkozy de la réalité, indépendamment de ses autres choix : s’il y a un ticket modérateur à poser, c’est sur les grands consommateurs de soins, pas sur ceux qui voient un médecin une fois dans l’année.

    N’excluerons-nous pas ainsi les grands malades, cancéreux et cardiaques ? me direz-vous.
    Avant d’en arriver à cela, reconnaissons qu’actuellement il y a des abus très répandus dans leur prise en charge, et que même ces grands malades seraient avisés de redonner sens à certaines de leurs consultations en y investissant quelques deniers...

    Voir en ligne : Blog Rhumatologie en Pratique

    • 50% des dépenses de soins sont concentées sur 5% des assurés, 70% des dépenses de soins sont concentées sur 10% des assurés : il s’agit, en effet, des "très grands malades", ceux qui n’ont pas choisi de l’être, et qu’on va donc "responsabiliser".

      Enfin, si, une partie d’entre eux l’a indirectement choisi, par ses habitudes de vie (tabagisme, alcoolisme, etc.) : ces franchises, en rendant plus difficile la prévention (dont le principe est de consulter régulièrement même lorsqu’on n’est pas malade) vont accentuer le phénomène.

    • Je ne parle pas des gens qui ont "indirectement choisi" d’être malades par tabagisme et alcoolisme. Il y a bien davantage d’abus chez les 5% d’assurés que vous citez, effectivement "très grands malades", ce qui semble justifier tout, en ville comme à l’hôpital, jusqu’à la prise en charge du moindre déplacement.

      Peut-on parler encore de solidarité quand cet argent facilement dépensé pourrait servir à payer de meilleures lunettes, prothèses dentaires, chez de nombreux jeunes qui, sous prétexte qu’ils ne sont pas assez "grands malades", sont obligés de se serrer la ceinture ?

      Abandonnons la langue de bois, cher Elie. Je ne propose pas de mettre les grands malades au pain sec, mais de dépenser médicalement utile, d’évaluer ce qui relève du pur confort... chez tous.

    • et pour finir,Qui controle quoi ?

      1)Le profil de chaque medecin est connu depuis des années :"LE RIAP" , constat d ’activité annuelle,est le contraire des labels du cognac , ici,plus on a d’etoiles plus on est "mauvais "par rapport au "groupe" !le payeur sait bien qui fait quoi dans le detail par le "menu" ! alors a quoi cela sert il ?

      2°) pour les pathologies lourdes ,generalement ouvrant l’ALD ,qui concentrent les frais les plus previsibles,pourquoi ne pas leur reserver la primeur du DOSSIER INFORMATISE MEDICAL PARTAGE, au lieu de vouloir au nom d’un egalitarisme centralisateur l’imposer à tous en une seule etape !

      3°) qui controle l’utilisation des cartes vitales et Cmu ??y aurait il pas un interet a verifier la frequence et la realite de leur utilisation,il faut etre "deux "pour generer la creation et la facturation d’un acte teletransmis !est ce bien sur ???

      4°) quand aura t on l’honneteté de donner le chiffre réel du transfert des TOUTES LES PRESCRIPTIONS HOSPITALIERES englobées delicatement dans les soins dits de VILLE !!

      on pourra peut etre savoir où faire porter l’"effort de ressaissement collectif",ce ne pourra plus etre sur les seules cotisations du travail salarial ou employeur !!!

      ,au fait je suis tombé par hasard sur l’article de Dr Garrigou concernant la TAXE INFORMATIQUE JUPPE dont aucun journaliste ne parle JAMAIS ,sauf a dire ""les medecins ?mais ON leur a donné une prime pour s’informatiser"" !! Me$$ieur$ les journaliste$ y aurait il un ministere de l’information comme sous le rêgne de notre grand liberateur ?
      ""on vit une epoque formidable ""disait Pierre DESPROGES, et qu’est ce qu’il nous manque ,lui !!!

  • La seule responsabilisation financière possible serait celle des ordonnateurs des dépenses, c’est-à-dire des prescripteurs...

    Oh là, oh là !
    Responsabilisation financière des prescripteurs, et pi koa encore ?

    Ca sonne un peu comme rationnement à mes oreilles.

    C’est oublier un peu vite que les médecins sont tenus de soigner en fonction des données acquises de la science et qu’autrement c’est direction le cabinet d’un juge. Il n’est donc pas question de prendre en compte le cout sinon de courir des risques judiciaires pour lesquels on n’a pas fait voeu.

    Affirmation miroir, le patient peut décider tout seul comme un grand que " c’est trop cher " ou que " je n’en vaux pas la peine ".
    Merci de ne pas se réfugier dans " le patient ne sait pas ce qu’il lui faut ou pas ", le médecin, quand il prescrit un IRM par exemple ne sait pas non plus si cet examen va permetttre de découvrir quelque chose ou si " ce n’était pas la peine ".

    Ultima ratio : la médecin soigne le patient qu’il a devant lui, pas les finances de la Sécu sur lesquelles il n’a aucune prise. On ne va pas réécrire l’histoire mais la sécu est malade de ses recettes pas de ses dépenses.

    Exemple : il y a 6 millions de cartes CMU en circulation et si l’on considère que chaque porteur est, en moyenne, marié + 1 enfant, ca nous fait 18 millions de personnes " qui bénéficient " sans aucune cotisation.

    Est ce bien normal ?
    Moi je dis que si l’Etat décide d’exonerer 18 millions de personnes, il lui faut compenser financièrement.

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